odkaz na originál: v přeloženém textu chybí tabulky a obrázky

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7690415/

Precision medicine: Retrospektivní studie přehledu lékařských záznamů a a analýza dat 200 pacientů léčených dapsonem kombinované terapie chronické boreliózy/syndromu po léčbě boreliózy

Richard Horowitz MD

Cíl: Shromáždili jsme údaje z online průzkumu mezi 200 našimi pacienty, který hodnotil účinnost dapsonu (diaminodifenylsulfonu, tj. DDS) v kombinaci s dalšími antibiotiky a antibiotickými přípravky, které narušují biofilmy, při léčbě chronické boreliózy/syndromu boreliózy po léčbě (PTLDS). Shromáždili jsme také souhrnné údaje z přímého retrospektivního přehledu karet, včetně laboratorních vyšetření na boreliózu, jiné infekce a přidružené klíšťové koinfekce. To nám pomohlo určit četnost expozice dalším infekcím/koinfekcím mezi kohortou chronicky nemocných pacientů s boreliózou, vyhodnotit účinnost novějších „perzistentních“ lékových režimů jako je DDS, a zjistit, jak mohou jiné infekce a klíšťaty přenášené koinfekce přispívat k rozvoji k zátěži chronického onemocnění, které vede k rezistentní symptomatologii.

Pacienti a metody: Celkem 200 dospělých pacientů léčených na specializovaném pracovišti pro léčbu boreliózy, kteří byli nemocní nejméně 1 rok. Pravidelně jsme sledovali laboratorní hodnoty a závažnost příznaků účastníků; pacienti vyplňovali online dotazník příznaků. A to před zahájením léčby i po 6 měsících kombinované léčby DDS (DDS CT). U každého z nich byly provedeny párové t-testy a Wilcoxonův neparametrický test, posuzující osmi hlavních borreliových symptomů, a to jak před zahájením léčby DDS CT, tak po 6 měsících léčby.

Výsledky: DDS CT statisticky zlepšila osm hlavních borreliových symptomů. Zjistili jsme více druhů intracelulárních bakterií včetně rickettsií, bartonel, mykoplazmy a chlamydií,Tularemii a Brucellu, které přispívají k zátěži onemocnění, a vysokou prevalenci Babesie, komplikující léčbu s pravděpodobným geografickým rozšířením Babesia WA1/duncani na území Severovýchodu států. Druhy Borrelia, Bartonella a Mycoplasma, stejně jako Babesia microti měly variabilní projevy a různou séroneaktivitu, s důkazem perzistence navzdory běžně se používané předepsnané antiinfekční léčbě. Příležitostná reaktivace virových infekcí, vč.etně lidského herpes viru 6, byly rovněž pozorovány u imunokompromitovaných jedinců.

Závěr: DDS CT snížila závažnost osmi hlavních boreliových příznaků a zlepšila výsledky léčby u pacientů s chronickou boreliózou/PTLDS a přidruženými koinfekcemi.

Klíčová slova: Lymeská borelióza a její projevy: Lymská borelióza, babezióza, bartonella, koinfekce přenášené klíšťaty, mnohočetné systémové onemocnění.

© 2019 Horowitz a Freeman. Toto dílo je publikováno a licencováno společností Dove Medical Press Limited. Úplné znění licenčních podmínek je k dispozici na adrese https://www.dovepress.com/terms.

Úvod

Lymská borelióza je ve Spojených státech nejčastějším vektorově přenášeným onemocněním. Za posledních 20 let došlo k 320% nárůstu počtu postižených okresů v USA a také alarmující trojnásobný nárůst počtu případů onemocnění přenášených vektory nahlášených orgánům veřejného zdraví

od roku 2004 do roku 2016.

Dle Zprávy z 1. května 2018, které vyšlo v nakl.Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention) Morbidity and Mortality Weekly Report (Týdenní zpráva o úmrtnosti) zjistilo, že z téměř 650 000 nahlášených případů během dvanáctiletého období bylo více než 491 000 případů přenášeno klíšťaty a více než 150 000 bylo přenášeno komáry.3 Nedávno se potvrdilo, že došlo k dalšímu 22% nárůstu počtu infekcí přenášených klíšťaty, kde jsou hlášeny případy infekce borrelií, anaplasmou/ehrlichií, skvvrnitou horečkou – rickettsiózou (včetně skvrnité horečky Skalistých hor) a skvrnité horečky [RMSF]), babeziózou, tularémií a viru Powassan.

Počet onemocnění se zvýšil – ze 48 610 případů v roce 2016 na 59 349 případů v roce 2017.

Tato čísla však nemusí dostatečně reprezentovatskutečnou zátěž pro veřejné zdraví. Nedostatečné hlášení případů onemocnění přenášených klíšťaty je ve zdravotnictví dobře známým jevem a

některé státy, jako je New York, kde počty jen „odhadují“ nejsou započítávají do federálních čísel.

Ti pacienti, kteří mají příznaky chronické boreliózy, a to jak diagnostikovaných, tak nediagnostikovaných, se rovněž významně podílejí na čerpání zdravotní péče. Je o nich známo, že jsou stejně funkčně postižení jako pacienti s chronickým městnavým srdečním selháním podle

dřívějších studií NIH6 , přičemž 42 % postižených jedinců uvádí že museli přestat pracovat.

Vytvoření nového paradigmatu, které by vysvětlilo, proč se pacienti potýkají s invalidizujícími příznaky po běžně předepsané léčbě lymeské borreliózy, mají trvalé příznaky chronické boreliózy/ neboli tzv. post-treatment Lyme disease (PTLDS) má zásadní-životně důležitý význam, založený na obravoském počtu jedinců, kteří vektorově přenášenými onemocními trpí, a to nejen potížemi způsobených borrelií sensu lato, ale i borélií s recidivující horečkou (Miyamotoi) a dalšími klíšťaty přenášenými onemocněními.

Byl proto nabrán přehled lékařské dokumentace/karet velké kohorty chronických pacientů s lymskou boreliózou, aby bylo též možné lépe definovat roli více proměnných s použití mapy 16 bodového systému tzv. multiple systemic infectious disease syndrom/ syndrom vícečetného infekčního systémového onemocnění (MSIDS), který posuzuje roli překrývajících se infekcí/koinfekcí přenášených klíšťaty u osob trpících rezistentními příznaky chronické boreliózy nemoci/PTLDS a přidruženými nemocemi/potížemi.

V první části této observační studie jsme shromáždili údaje z online průzkumu 200 našich pacientů.

Ti se dobrovolně přihlásili k účasti ve studii, která hodnotila účinnost terapie Dapsonem – diaminodifenylsulfonu, v kombinaci s dalšími antibiotiky a látkami narušujícími boreliové biofilmy pro

léčbu chronické boreliózy/PTLDS.

Kombinace DDS (DDS CT) byla již dříve publikována jako účinná jako nový lékový režim pro léčbu perzistující chronické lymské boreliózy/PTLDS8 u 100 pacientů, kterým dříve selhala běžně předepisovaná antibiotická terapie

Shromáždili jsme také souhrnné retrospektivní údaje, které zahrnovaly laboratorní vyšetření na boreliózu a další infekce,a přidružené koinfekce přenášené klíšťaty. Toto nám pomohlo určit četnost expozice dalšími infekcemi/koinfekcemi v kohortě chronicky nemocných pacientů s boreliózou, vyhodnotit účinnost novějších „perzistentních“ léčebných režimů, jako je DDS, a určit, jak jiné infekce a koinfekce přenášené klíšťaty mohou přispívat k zátěži způsobené klíšťaty a dalším chronickým rezidujícím potížím a symptomatologii.

Pacienti a metody

Účastníci

Účastníci zahrnutí do tohoto retrospektivního přehledu dokumentace (N=200) byli dospělí lidé, kteří byli rekrutováni ze specializovaného lymeského centra pro léčbu boreliózy, pomocí e-mailových a telefonických kontaktů.

Ačkoli se nachází na severovýchodě Spojených států, přitahuje pacienty z celého světa.

Z celkového počtu 200 účastníků bylo 67 (33,5 %) mužů, 133 (66,5 %) žen. Věk se pohyboval od 18 do 84 let (M=52,04,SD =16,66). Z 200 účastníků byli čtyři (2 %) Asiaté, zatímco ostatní byli běloši.

Účastníci pocházeli převážně ze Spojených států (N=193), které byly rozděleny do demografických oblastí: Západní pobřeží (N=1), Středozápad (N=16), Východní pobřeží (severní) (N=155), Východní

pobřeží (jih) (N=20) a ostatní (Havaj) (N=1).

Většina pacientů zařazených do studie byla nemocných po dobu nejméně 1 roku a byli léčeni více zdravotnickými zařízeními, poskytovately lékařské péče, u kterých selhala tradiční antibiotická léčba boreliózy, která zahrnovala mimo jiné tetracykliny, makrolidy, peniciliny a cefalosporiny.

Potenciální účastníkům byla zaslána e-mailová pozvánka obsahující odkaz na webovou stránku

online průzkumu. Po kliknutí na odkaz si účastníci prohlédli stránku, která vysvětlovala účel průzkumu a poskytovala informace potřebné k tomu, aby mohli učinit informované rozhodnutí o účasti či neúčasti. Všichni účastníci průzkumu byli identifikovatelní, aby bylo možné porovnat jejich odpovědi v průzkumu s jejich klinickými záznamy.

Metodika

Schválení institucionální revizní komise nebylo vyžadováno pro tento výzkum, protože se jednalo o retrospektivní přezkoumání výzkumu. Karty pacientů, kteří byli dříve léčeni pro onemocnění přenášené klíšťaty v péči prvního autora. Po podepsání informovaného souhlasu, ve kterém byl popsán navrhovaný výzkum, přínosy a možná rizika naší studie, pacienti dobrovolně souhlasili s tím, že budou zařazení do předběžné studie DDS v našem zdravotnickém centru.

Na základě léčby na „perzistující“ bakterie, byly určeny dvě léčebné větve: pacienti užívající tetracyklin, rifampicinu a DDS a ti, kteří byli rovněž zařazeni a byli léčeni cefalosporiny (cefuroxim axetil nebo cefdinir) nebo makrolidy (klaritromycin nebo azitromycin). Volba léčby byla založena na jejich předchozí klinické odpovědi na tyto léky, (cefalosporiny a/nebo makrolidy) a/nebo na jejich koinfekcích a klinickému stavu. Všem pacientům byly nasazeny nejméně tři různá probiotika pro podporu gastrointestinálního traktu (GI), s pravidelným užíváním, laboratorním sledováním kompletního krevního obrazu (CBC), komplexních metabolických profilů (CMP) a methemoglobinu,

před, během a po léčbě DDS.

Krevní testy na boreliózu a stav koinfekcí byly prováděny s využitím několika klinických laboratoří: (Quest Diagnostics, Secaucus, NJ, USA; LabCorp, Burlington, NC,USA; BioReference, Elmwood Park, NJ, USA; a AccuReference Medical Lab, Wappingers Falls, NY, USA), místní státní laboratoř

laboratoře (tj. Sunrise Medical Laboratories, Hicksville, NY, USA; NorDx, Scarborough, ME, USA; a Affiliated Laboratory Inc., Rutland, VT, USA), několik nemocničních laboratoří, laboratoří a specializovaných laboratoří pro nemoci přenášené klíšťaty. (Imugen, Norwood, MA, USA; IgeneX, Palo Alto, CA , USA;MDL Laboratory, Hamilton Township, NJ, USA; The State University at New York at Stony Brook Lyme Disease Laboratory, Stony Brook, NY, USA; Milford Molecular Diagnostics,

Milford, CT, USA; Galaxy Diagnostics, Morrisville, NC, USA; a Immunosciences Lab Inc, Los Angeles, CA, USA).

Pro každého pacienta bylo použito většinou více než jedno laboratorní pracoviště v závislosti na možnostech laboratoře, pojištění pacienta a dostupnosti v dané zemi, jejich domovském státě (Galaxy Diagnostics nebyla dostupná v New Yorku).

Při každé konzultaci jsme sledovali příznaky účastníků (6-8 týdnů) a pacienti vyplňovali online dotazníky příznaků jak před zahájením léčby, tak i po jejím ukončení poa 6 měsících na DDS CT. Délka studie se lišila, ale ti pacienti, kteří nadále vykazovali klinické zlepšení zůstali na DDS CT i po uplynutí 6 měsíců, dokud se dosáhlo plató bez dalšího zlepšení příznaků.

Párové t-testy byly provedeny pro každý z osmi hlavních osm boreliových symptomů se stavy před DDS a spolu s Wilcoxonovým neparametrickým testem k vyhodnocení rozsahu hodnocení závažnosti.

Byla zavedena přísná bezpečnostní opatření pro pacienty a každý účastník obdržel podrobné pokyny, které popisovaly nutnost provádět krevní testy každé tři týdny, pokyny pro stravování a pokyny pro případnou urgentní konzultaci – jméno a telefonní číslo hlavní sestry zdravotnického střediska, pokud by měl někdo dotazy nebo zdravotní problémy, e-mailová adresa azdravotnického personálu a také číslo tísňového volání. Doplnění/změna léků bylo poskytnuto pouze v případě, že krevmí testy byly aktuální, a pacienti byli kontaktováni prostřednictvím ošetřovatelského personálu, pokud jakékoli abnormální laboratorní výsledky vyžadovaly změnu medikace nebo o aktualizaci termínu.

Průzkumy byly prováděny v ordinaci, online a telefonicky za účelem shromáždění informací o pacientech.

Dotazník o symptomech, který pacienti vyplnili, je odvozen z rozsáhlejšího validovaného boreliového dotazníku Shadicka et. al.

Závažnost příznaků osmi symptomů byla zjišťována jak před zahájením DDS CT, tak po 6 měsících léčby, podle protokolu z naší předchozí studie Horowitze a Freemana o DDS.8

Měřeny byly tyto příznaky:

1. Únava a/nebo vyčerpání

2. Bolest svalů a/nebo kloubů

3. Bolest hlavy

4. Brnění a/nebo necitlivost a/nebo pálení končetin

5. Problémy se spánkem

6. Zapomnětlivost a/nebo mozková mlha

7. Potíže s řečí a/nebo psaním

8. Denní a/nebo noční pocení a/nebo zrudnutí

Účastníci hodnotili závažnost těchto příznaků jak předtím, tak po léčbě DDS CT a po 6 měsících, aby se zjistilo, zda DDS CT snížila závažnost těchto příznaků. Údaje byly shromažďovány

pomocí pětibodové stupnice závažnosti, na které pacienti označovali míru závažnost každého příznaku, přičemž 1 představovala žádný příznak, a 5 představovalo nejzávažnější příznak.

Kritéria pro zařazení

Všech 200 pacientů v našem retrospektivním přehledu splňovalo kritéria pro klinickou diagnózu lymské boreliózy, která byla podpořena lékařem zdokumentovanou výsevem erythema migrans (EM) a/nebo pozitivním laboratorním vyšetřením, včetně pozitivního testu ELISA/enzymové imunoanalýzy a/nebo testu C6 ELISA,

imunofluorescenčního testu a dalších testů, protilátek (IFA), (CDC) pozitivní IgM a/nebo IgG Western blot (WB), PCR + boreliově specifické bands (23, 31, 34, 39, 83/93) na WB,15 a/nebo pozitivní ELISpot (test transformace lymfocytů).

[LTT]).

U těchto pacientů došlo k selhání ATB léčbyi, nebo měli neadekvátní odpověď na předchozí antibiotickou léčbu a/nebo u nich došlo k recidivě onemocnění s přetrvájícími příznaky po ukončení antiinfekční léčby.

Kritéria vyloučení

Pacienti mladší 18 let a se známou alergií na DDS nebo na jakýkoli lék používaný ve studii a/nebo mají

významné laboratorní abnormality, včetně předzkouškové studie, pacienti s anémií, byli z naší studie vyloučeni.

Průzkumy zahrnovaly otázky týkající se statusu DDS (v aktuální době užívání léku), dávkování DDS, koinfekce, užívání jiných léků, všech nežádoucích účinků a závažnosti příznaků u běžných léků, boreliových příznaků před a po nejméně 6 měsících užívání DDS léčbě (celý dotazník je k dispozici na vyžádání u autorů).

Výsledky:

Stav DDS se skládal z 53,70 % v současné době užívajících DDS po dobu nejméně 6 měsíců a 46,30 % již DDS neužívá. Dávky zahrnovaly 25 mg (12 %), 50 mg (23,5 %), 75 mg (12 %) a 100 mg (51,5 %). Léčba DDS je příležitostně pulzní – namísto každodenního užívání léku může být užívání 3 dny v týdnu nebo každý druhý den atd, v závislosti na závažnosti Herxheimerových reakcí při pravidelném užíváním. Přibližně 20,5 % účastníků uvedlo, že jejich léčba DDS byla pulzní. Důvody pro ukončení léčby DDS byly: „Mé příznaky se zlepšily“ (N=22), „Měl/a jsem nežádoucí reakci“ (N=46) a „Přešel/a jsem na jinou léčbu“ (N=46), jiný protokol“ (N=22).

Procentuální hodnocení závažnosti jednotlivých příznaků u predapsonu (před DDS) a pacientů léčených DDS jsou k dispozici v tabulce 1. Ve třiceti pěti případech chyběly jak před DDS, tak i před

DDS údaje o závažnosti nebo jeden z nich. Tyto případy byly odstraněny z této tabulky a z analýz t-testů ponechány symptomy údaje o závažnosti příznaků u 165 pacientů.

Za účelem analýzy byly provedeny párové t-testy provedeny pro každý symptom s podmínkami před DDS a po DDS z: únava a/nebo vyčerpání: t(164)=10,69, P<0,001, bolesti svalů a/nebo kloubů: t(164)=8,13, P<0,001, bolesti hlavy: t(164)=5,35, P<0,001, brnění a/nebo necitlivost a/nebo pálení končetin: t(164)=6,71, P<0,001, problémy se spánkem: t(164)=6,17, P<0,001, zapomnětlivost a/nebo mozková mlha: t(164)=6,17, P<0,001: t(164)=9,84, P<0,001, potíže s řečí a/nebo psaním:

t(164)=8,70, P<0,001, a denní a/nebo noční pocení: t(164)=8,70, P<0,001. a/nebo návaly: t(164)=8,36, P<0,001. Neparametrický Wilcoxonův signed-rank test (který byl proveden kvůli malému rozsahu hodnocení závažnosti) ukázal, že statisticky významnou změnu v hodnocení závažnosti v případě stejných osmi symptomů pro stavy před DDS a po DDS.

Výsledky ukázaly, že v případě únavy a/nebo vyčerpání: Z=-8.624, P<0,001, bolest svalů a/nebo kloubů: ZDS-67, P<0,001: Z=-7,295, P<0,001, bolest hlavy: Z=-5,587, P<0,001, brnění a/nebo necitlivost a/nebo pálení končetin: Z=-7,302, P<0,001, spánkové problémy: Z=-6,363, P<0,001, zapomnětlivost a/nebo mozková mlha: Z=-8,169, P<0,001, potíže s řečí a/nebo psaním: Z=-7,873, P<0,001, denní a/nebo noční pocení a/nebo zrudnutí: Z=-8,081, P<0,001.

Tyto výsledky dále potvrzují, že pacienti měli významnou změnu u všech osmi chronických boreliových příznaků (tabulka 1).

Použili jsme dvě kombinace antibiotik (jednalo se o jediné kombinace s podobnou velikostí skupin, což je předpoklad, který musí být splněn, aby bylo možné provést statistické analýzy), abychom vyhodnotili, které kombinace byly nejúčinnější:

1. DDS a tetracyklin s rifampinem

2. DDS a tetracyklin s rifampinem a cefalosporinem nebo makrolidem

(Většina osob užívala rifampin, přičemž jedna skupina s rifampinem a druhou bez rifampinu by nám poskytla hrubě odlišné výsledky).

Mezi oběma skupinami nebyl žádný významný rozdíl a obě skupiny byly účinné při snižování symptomatologie.

Bude nutná další podrobná analýza údajů k určení, zda přidání cefalosporinu a/nebo makrolidu dočasně zlepšilo symptomy (často střídámeantibiotika v průběhu klinického průběhu na základě pacientových příznaků a odpovědi pacienta).

Nepublikovaný vědecký výzkum provedený Dr. Evou Sapiho na univerzitě v New Havenu vyhodnotil DDS CT v kultuře a jejich účinek na snížení masy biofilmu borélií. Tyto výsledky byly prezentovány formou posterové prezentace na 16. mezinárodní boreliózní konferenci ILADS v roce 2016.

v Bostonu16 a ukázaly, že DDS v kombinaci s doxycyklinem, rifampicinem a stévií byla nejúčinnější kombinace tří léků+bylinná kombinovaná terapie biofilmu, což se potvrdilo i v naší klinické studii. Další translační klinický výzkum, který přechází k lůžku pacienta, bude však nezbytný, aby bylo možné

vyhodnotit účinnost jednoho režimu oproti druhému, zejména v případě u pacientů se souvisejícími koinfekcemi. Nebyli jsme také schopni rozlišit změny ve výsledcích symptomů na základě různých dávkách DDS, a to z důvodu nedostatečného počtu jedinců v jednotlivých dávkovacích skupinách.

Tyto výsledky naznačují, že kombinace dapsonu

snížila závažnost všech osmi příznaků. Zkratky: DDS – dapson; Pre-DDS – před podáním dapsonu.

Před hodnocením závažnosti jejich příznaků prostřednictvím dotazníku, byli pacienti požádáni o zjištění „procenta“ před DDS a po DDS. Normal“ (na 100bodové škále) kromě hodnocení jejich zdravotního stavu osmi charakteristických příznaků boreliózy. Tyto údaje pocházejí z hodnocení příznaků shromážděných prostřednictvím online dotazníku surveymonkey.com. https://www.surveymonkey.com/).

Úspěch ve studii DDS byl operačně definován jako zlepšení v procentech normálu po 6 měsících léčby DDS.

Neúspěch byl operačně definován jako setrvání na stejné úrovni nebo zhoršení procenta normálu po nejméně 6 měsících DDS CT.

Párový t-test prokázal významný rozdíl mezi stavy před DDS a DDS: t(180)=12,83, P<0,001.

(před M=51,34 %, DDS M=65,85 %). Ze 181 účastníků, kteří uvedli procentuální skóre před DDS i DDS, 14 účastníků uvedlo, že se v současné době cítí hůře než před DDS, 22 účastníků uvedlo, že se necítí nijak odlišně, zatímco všichni ostatní účastníků (145) uvedlo v současné době vyšší procento

normální. Ze 145 účastníků, kteří uvedli vyšší procento normálu pro současné příznaky (někteří účastníci měli na tuto otázku neodpověděli), rozdíl v procentuálním hodnocení se pohybovaly od 2 % do 75 % (M=16,09, SD =13,52).

Nežádoucí účinky DDS

Existují čtyři běžné vedlejší účinky DDS, které je třeba sledovat, aby se minimalizovaly reakce a „nedělal se H.A.R.M.“. (tj. Herxheimerova reakce, anémie, vyrážka, methemoglobinémie).

– Herxheimerova reakce představuje zánětlivé uvolnění cytokinů (tj. tumor nekrotizující faktor alfa, interleukin-6 [IL-6], a IL-8) spojené s usmrcováním bakterií léčivem.

– Anémie je sekundárním účinkem léku Dapson na metabolismus kyseliny listové, ale mohla by být potenciálně způsobena hemolytickou anémií, pokud by došlo k glukózo-6-fosfátdehydrogenázy nedostatek (což se u našich pacientů nevyskytlo).

– Vyrážky mohou být způsobeny citlivostí na sulfáty (ačkoli mnoho pacientů alergických na sulfametoxazol/trimetoprim tolerují DDS) a

– methemoglobinemie je způsobena methemoglobinemií zvýšeným oxidačním stresem, který ovlivňuje schopnost hemoglobinu účinně přenášet kyslík. Zvýšené hladiny methemoglobinu

může mít za následek zvýšenou únavu, bolesti hlavy, modré ruce a rty a také dušnost.

Přibližně 66,70 % účastníků se vyskytly Herxheimerova reakce, 48,30 % anémie, 7 % vyrážky, (které byly mírné) a 18,4 % zvýšené hladiny methemoglobinu, přičemž 3,5 % z nich mělo modré ruce, 3 % modré rty a 21 % modré rty. Dušnost mohla být také způsobena aktivní a nedostatečně léčenou babeziózou, která může způsobit kašel, dušnost s dechovou tísní a záchvaty pocení.

Nežádoucí účinky rychle odezněly po ukončení užívání léku a užívání vyšších dávek kyseliny listové ke zvrácení anémie a glutathionu s s N-acetyl-cysteinem ke snížení zvýšené hladiny methemoglobinu,

na základě publikované vědecké literatury a první klinických zkušeností autora.

Methylenová modř může také snížit hladinu methemoglobinu.

Mezi méně závažné nežádoucí účinky DDS patřily např. dočasné zvýšení bilirubinu, zejména u pacientů s poruchou metabolismu a Gilbertovým syndromem.

U žádného pacienta nedošlo k dlouhodobým nežádoucím účinkům ani k rozvoji Clostridium difficile během několika měsíců DDS CT.

Všichni pacienti byli poučeni, že mají užívat minimálně tři různé probiotika s celkovým počtem více než 100 miliard živých organismů/den, která obsahovala směsi prebiotik (lecitin a olejovou kyselinu), laktobacily (L. rhamnosis, L. acidophilus, L. paracasei), bifidobakterie (B. lactis, kmeny BL-04 a Bi-07),

a Saccharomyces boulardii. Bylo publikováno v časopise vědecké literatuře, že tyto kmeny významně snižují výskyt průjmu spojeného s antibiotiky a podporují správnou životosprávu, zdravé střevní prostředí a imunitní systém, i když pouze u S. boulardii byla prokázána účinnost v prevenci onemocnění Clostridium difficile.

Testování na boreliózu

Naše studie ukázala, že nejčastější IgM a IgG protilátky specifické pro borélie byly u pacientů během jejich léčby v našem zdravotnickém zařízení, která občas trvala i několik let (obrázky 1 a 2) tyto pásy: 23, 31, 34, 39, 83/93 kDa. Přehled záznamů ukázal, že se tyto pásy v průběhu času měnily a/nebo rozšiřovaly. Neurčité pásy WB (slabě pozitivní) nebyly zahrnuty do naší studie, abychom eliminovali falešně pozitivní výsledky a zvýšili počet citlivost pozitivních výsledků. Většina studovaných pacientů však měla nové neurčité boreliové specifické WB pásy(23, 31, 34, 39,83/93 kDa) objevily a měnily se v průběhu jejich onemocnění.

Obrázek 3 porovnává počet jedinců s EM, pozitivních WB pásem podle kritérií CDC (IgM a IgG) a dg. borelií pomocí IFA, ELISA, C6 ELISA a ELISpot (LTT). Pouze malý počet pacientů byl testován pomocí LTT, které byly provedeny jinými zdravotnickými pracovníky před zařazením do studie. Pozitivní CDC WB byly definovány jako

nejméně 2/3 reaktivních pásů IgM WB (23, 39, 41 kDa) a nejméně 2 reaktivní pásy IgM WB (23, 39, 41 kDa), pozitivní CDC IgG WB byl definován jako přítomnost alespoň 5/10 IgG WB pásů (18, 23 [OspC], 28, 30, 39 [BmpA], 41 [Fla], 45, 58, 66 a 83/93 kDa; obrázek 3).

Opakované testování WB během léčby ukázalo, že 31 kDa byl pozitivní na IgM WB ve 46,2 % případů.

(obrázek 1) a pozitivní na WB IgG ve 28,4 % případů. (obrázek 2). V případě WB IgM se pás 34 kDa objevil ve 21,5 % případů a v 11,7 % případů byl pozitivní na WB IgG případů. Tabulka 2 uvádí četnosti negativních testů ELISA a C6 ELISA s přítomností pásů 31 a 34 kDa a negativní/pozitivní CDC IgG a IgM WB (tabulka 2).

Souběžné infekce

Mnoho pacientů s boreliózou v naší studii se potýkalo s dalšími nemocemi přenášenými klíšťaty. Do této práce jsme zahrnuli informace také o následujících infekcích přenášených klíšťaty

a dalších infekčních agens, které účastníci mohli být vystaveni během svého života (nesouvisející s přenosem klíštětem). Tyto údaje byly získány přímo z karet pacientů pomocí nepřímého testování, tj. titrů protilátek (které udávají předchozí expozici, ale ne nutně aktivní infekci) a přímých testů (např.

testů, tj. PCR, fluorescenční in situ hybridizace (FISH) (které ukazují na aktivní infekci): Anaplasma, (N=27,13,5 %), Babesia (Babesia microti a Babesia duncani [N=104, 52 %]), Bartonella (B. henselae a B. quintana [N=93, pozitivní na základě titru, PCR, FISH a/nebo VEGF, 46,5 %]), Brucella [N=20, 10 %], Chlamydia pneumoniae [N=102,51 %), cytomegalovirus (N=74, 37 %), Coxsackie, (N=15, 7,5 %), virus Epsteina-Barrové (EBV) (N=160, 80 %), Ehrlichia(N=29, 14,5 %), Helicobacter pylori (N=15, 7,5 %), Herpes simplex (HSV1) (N=46, 23 %), HSV2 (N=23, 11,5 %), lidský herpes virus 6 (HHV6) (N=162, 81 %), Mycoplasma(M. pneumonia, M. fermentans a M. penetrans [N=164, 82 %]), parvovirus (N=23, 11,5 %), horečka Q (Coxiella burnetti [N=17, 8,5 %]), RMSF (Rickettsia [N=20, 10 %]), toxoplazmóza [N=23, 11,5 %], tularémie [N=33, 16,5 %],tyfus (N=10,5 %) a západonilský virus (N=13, 6,5 %).

100

Notes: Percentage of patients with eM rashes and positive lyme testing. a low percentage of positive eM rashes with a high percentage of cDc IgM Western blots were found in our 200 patients.

Abbreviations: CDC, Centers for Disease Control and Prevention; EM, erythema migrans; IFA, immunofluorescent antibody; IgM, immunoglobulin M; LTT, lymphocyte

transformation test.

Účastníci byli pozitivně testováni na expozici 0 až 16 infekcí (M=5,87, SD=2,29). Kromě borreliózy, 0,5 % z 200 účastníků nemělo žádné důkazy o jiných chorobách, infekcích/koinfekcích, 26 % mělo důkaz o předchozí expozici 2 až 4 infekcím/koinfekcím, 64 % mělo důkazy o předchozím vystavení infekcím/koinfekcím, 5-8 infekcí/koinfekcí, 8 % mělo důkaz 9-12 infekcí/koinfekcí a 1,5 % respondentů mělo důkazy o předchozí expozici 9-12 infekcím/koinfekcím, mělo důkazy o expozici > 12 infekcím/koinfekcím.

Obrázek 4 znázorňuje vysokou frekvenci výskytu klíšťaty přenášených infekcí a dalších infekčních agens u našich 200 pacientů,nejvýznamněji u Babesia, Bartonella, C. pneumoniae, EBV, HHV6 a mykoplazmy.

Nová zjištění: koinfekce jsou pravidlem a několik několi nových druhů klíšťat se rozšířilo na našem území.

Mezi nové nálezy patří důkaz více než jedné koinfekce u většiny z 200 pacientů (obrázek 4) a sérologické důkazy nejen Babesia microti (N=51, 25,5 %), ale také B. duncani, (N=56, 28%). U některých pacientů byly prokázány titry protilátek pro oba druhy (N=20, 10 %; obrázek 5). Z 32 pacientů kteří byli séronegativní na B. microti a/nebo B. duncani, bylo 37,5 % pacientů bylo pozitivních přímým testováním (PCR, FISH). U jednoho z nich byla PCR pozitivní (3 %) a 11 bylo pozitivních metodou FISH (34,5 %), což ilustruje potřebu širokého screeningového přístupu k detekci babeziózy. Bylo zjištěno, že babesióza B. duncani se vyskytuje především v západní části Spojených států, ačkoli rozšíření WA-1babesiózy bylo příležitostně zjištěno v různých zeměpisných oblastech.

oblastech Spojených států. Na základě pozitivních titrů protilátek na B. duncani od pacientů žijících na severovýchodě, v horní části USA a na severu USA. Středozápadu a jihozápadu Spojených států (tabulka 3; obrázek 6), které byly hlášeny z několika národních a specializovaných laboratoří (Quest Diagnostics, LabCorp, BioReferenceLaboratory, Medical Diagnostics Laboratory a IgeneX),

toto zjištění naznačuje, že došlo k rozšíření B. duncani po celých Spojených státech, a to zejména v severovýchodní části země.

Co-infection frequency amoung 200 Lyme disease patients

Figure 4 Percent positive testing for coinfections over the course of treatment among 200 lyme disease patients. These results demonstrate a high percentage of co- infections.

Abbreviations: cMV, cytomegalovirus; eBV, epstein–Barr virus; H. pylori, Helicobacter pylori; hhV6, human herpes virus 6; hsV1, herpes simplex virus 1; hsV2, herpes simplex virus 2; rMsF, rocky Mountain spotted fever.

50

Indirect and direct Babesia diagnostic tests

Figure 5 Indirect and direct Babesia diagnostic testing among 200 patients with lyme disease.

Note: results demonstrate the percentage of positive B. microti and B. duncani titers, and percentage of positive direct testing (Pcr, FIsh, blood smear/positive Giemsa stain).

Abbreviations: FISH, fluorescent in situ hybridization; PosGi, positive Giemsa.

Obrázek 6 znázorňuje B. duncani pozitivní na protilátky podle domovského státu u 200 pacientů.

Figure 6 antibody-positive Babesia duncani cases by home state in 200 patients.

Notes: Us regional frequency of positive testing for B. duncani. Dark colored states indicate home states of patients with positive B. duncani testing.

Diskuse

Výrazný nárůst počtu případů boreliózy v průběhu v posledních 20 letech zdůrazňuje nutnost provádění u pacientů přesného diagnostické vyhodnocení. U diagnostiky lymské boreliózy se lékaři často spoléhají na klinické vyšetření, (výskyt erythema migrans) a/nebo na dvoustupňovou klinickou diagnostiku testováním (Elisa,Western blott), když se u pacienta objeví chronická únava, muskuloskeletálním onemocněním s kognitivními obtížemi.

Schutzer a kol. nedávno uvedli omezení sérodiagnostického testování, které mají řadu nedostatků, včetně neschopnosti rozlišit aktivní infekci, proběhlou infekci nebo reinfekci.31

V této retrospektivní přehledové/pozorovací studii 200 pacientů s onemocněním přenášeným klíšťaty mělo pouze 19,5 % pacientů prokázany EM. Ačkoli předchozí studie naznačují, že se EM vyskytuje v 70-80 % případů, je v těchto studiích uvedeno více proměnných, včetně vzhledu vyrážky a pohlaví může ovlivnit přesné hlášení a aktualizovaná studie o diagnostice a boreliózy zjistila, že se vyskytuje pouze u menšiny pacientů, jen 9 %. Někteří

pacienti tedy nemusí mít v souvislosti s s on emocněním zaznamenaný erythema migrans. Naše populace pacientů měla také nízký výskyt pozitivních testů IFA (10 %), ELISA (20,5 %) a ELISA (20,5 %), C6 ELISA (10 %). Jedná se o testy první volby, které někteří lékaři používají k určení, zda je potřeba provést WB, bez ohledu na CDC doporučení, že definice případů surveillance by se neměly při stanovení klinické diagnózy na ELISA testy spoléhat. Navzdory doporučením, nízkému výskytu pozitivních testů IFA, ELISA a C6 ELISA, jsme zjistili, že 11,5 % mělo pozitivní WB na IgG a 45 % WB na IgM. Někteří lékaři ignorují význam pozitivního IgM WB u pacienta

s chronickými boreliovými příznaky a přisuzují ji falešně pozitivnímu výsledku testu, ačkoli lékařská literatura prokázala, že pozitivní IgM lze nalézt u pozdní boreliózy. Tak tomu bylo i v případě

našeho souboru pacientů, kteří pozitivně reagovali na DDS CT.

Značný počet těchto pacientů s chronickou únavou, muskuloskeletálním, neurokognitivním onemocněním s negativní ELISA a/nebo C6 ELISA mělo také významné procento

boreliově specifických pásů (23, 31, 34, 39, 83/93 kDa) v jejich krevních testech WB, což poukazuje na pravděpodobnou expozici druhu Borrelia (B. sensu lato). Nedávná studie Emberse a kol. z roku 2017 s použitím nehumánních primátů ukázala, že variabilní projevy lymské boreliózy mohou existovat s různou sérovou aktivitou. Po antibiotické léčbě diseminované infekce se po léčbě objevuje tzv.

perzistence s intaktní, metabolicky aktivní B. burgdorferia, jejíž aktivita se nemusí odrážet v udržování specifických hodnot protilátek v hostiteli.

Je známo, že diagnostické testování boreliózy není dostatečně výnosné, citlivé, specifické a spolehlivé a výskyt falešné séronegativity byl hojně uváděn v odborných lékařských recenzích. Navíc mnoho dalších druhů B. sensu lato a návratnými horečkami typická Borrelia miyamotoi, stejně jako některé druhy Babesia, Bartonella a Mycoplasma také nemusí být prokázány při běžně používaném testování protilátek. Např.pacienti byli často pozitivní na jeden druh Babesie, ale negativní na jiný druh, nebo byly zjištěny pouze pozitivní při testování PCR a/nebo FISH. U 32 našich pacientů

kteří měli negativní protilátky na B. microti a/nebo B. duncani, bylo 37 % pozitivních přímým testováním (u jednoho byla PCR pozitivní a jedenáct bylo pozitivních metodou FISH). U jednoho pacienta s Chronickou variabilní imunodeficiencí (CVID) s negativním testem boreliových protilátek (IFA, C6 ELISA), ale s boreliově specifickým testem na boreliové pásy na WB, byl pozitivní na protilátky proti boreliím recidivující horečky, B. miyamotoi (GlpQ+). Toto představuje klinické dilema pro poskytovatele zdravotní péče i pacienty, kteří hledají odpovědi na své chronické potíže.

Nedávno validovaný dotazník na boreliózu – HMQ (Horowitz multiple systemic disease questionaire – Horowitzův dotazník pro vícečetná systémová infekční onemocnění může pomoci vyhodnotit pravděpodobnost onemocnění přenášeného klíštětem. HMQ prokázal uspokojivé psychometrické vlastnosti, včetně konstruktové validity, divergentní validity a kvality, prediktivní platnost. Skóre dotazníku HMQ ve stupni „pravděpodobné“, resp. „vysoce pravděpodobné“ by měly vést poskytovatele k tomu, aby provedli široký panel testů na klíšťaty přenášené choroby. Testování by mělo zahrnovat nejen test ELISA, který má omezenou citlivost, ale také C6 ELISA a IgM/IgG WB se zaměřením na přítomnost boreliových specifických pásů, aby se zachytily různé druhy klíšťat.

Borrelia. B. sensu lato k detekci borélie s recidivující horečkou, které je nyní známo, že způsobují také chronická onemocnění. Přítomnost borreliově specifických pásů pomůže potvrdit klinickou diagnózu lymské boreliózy po vyloučení jiných onemocněních. Mezi tyto pásy patří pásy 23 kDa, Osp C (21-24 kDa), 31 kDa (OspA), 34 kDa (OspB), 39 kDa a 83/93 kDa. Proteiny o velikosti 41 kDa a 60-75 kDa (zejména 66 kDa) jsou nespecifické a mohou zkříženě reagovat s jinými než borreliovými antigeny. Nově objevené borreliově specifické pásy objevující se v průběhu času u jedinců s přetrvávajícími příznaky (zejména migrujícími bolestmi) svědčí o aktivní infekci i ve správně nastavené klinické léčbě,

a několik pacientů bylo také PCR pozitivních navzdory zdánlivě „adekvátní“ antibiotické terapii po dobu několika měsíců nebo let před léčbou DDS (N=29, 14,5 %). Někteří pacienti (16,8 %) měli také důkazy o expozici Borrelia hermsii, borrelie s recidivující horečkou, ačkoli falešná séropozitivita v důsledku infekce Borrelia burgdorferi nebylo možné vyloučit. Infekce B. hermsii a B. burgdorferi vytvářejí protilátky které rovněž zkříženě reagují s antigeny B. miyamotoi, což způsobuje, že se sérodiagnostika stává obtížnou.

Publikace Strobino et al. z roku 2018 uvádí, že kombinace testu C6 ELISA s druhým ELISA nebo lineárním blotem může poskytnout užitečnou alternativu k algoritmům testování založeným na WB, ale je třeba to potvrdit ve větších klinických studiích. U osob bez výsevu EM (a nesplňujících definici PTLDS), strategiie dvoustupňového testování pro diagnostiku B. burgdorferi vynechává velkou část pozitivních případů. Tento přístup nedokáže diagnostikovat nové druhy Borrelie, včetně B. miyamotoi a B. burgdorferi sensu lato, o nichž je rovněž známo, že způsobují chronická onemocnění.Tyto infekce se šíří po celých Spojených státech a Evropě. Nedávno bylo

zjištěno, že B. miyamotoi má vyšší počet prevalence infekce u Ixodes pacificus v porovnání s jeho východním protějškem a dalšími klíšťaty, která se vyskytují v západním okruhu, druhy klíšťat, které nebyly v současné době považovány za kompetentní přenašeče (Ambylomma americanum a Arum maculatum), byl rovněž zjištěn B. miyamotoi.

Přestože může být značná heterogenita ve vzorcích proteinů mezi druhy B. sensu lato, proteiny OspA (31 kDa) a B. OspB (34 kDa) (plus OspA o velikosti 33 kDa), stejně jako OspC (23 kDa), 39 kDa a 83 kDa.67 Jedná se o stejné proteiny, které jsme často našli u pacientů s Lyme-MSIDS v naší studii (obrázky 1 a 2).

Nespecifické protilátky mohou být přítomné v séru a vázat se na protein, který ko-migruje s bílkovinou na stejné pozici na WB jako OspA.68 Ačkoli tento protein se může vyskytovat u některých virových infekcí, jako je EBV, borelióza a další. Imunobloty s rekombinantním OspA mohou být řešením pro zlepšit specifičnost testování.

Osp A není považován za hlavní antigen produkovaný u savců (je nutná včasná inhibice OspA a OspB).

pro infekci obratlovců, protože mutanty B. burgdorferi, které OspA a Osp B jsou rychle usmrceny imunitním systémem hostitele, ale zdá se, že protein je produkován u některých druhů zvířat a

pacientů s chronickými boreliovými příznaky. Tyto proteiny jsou spojovány s vážnějšími artritickými a neurologickými onemocněními (encefalopatie, myelopatie a periferní neuropatie), s autoimunitními projevy.

Opakované IgM a IgG WB testování během léčby ukázalo, že pás 31 kDa byl pozitivní ve 46,2 %, resp. 28,4 % případů. Pro IgM WB se pás 34 kDa objevil ve 21,5 % případů, a v 11,7 % případů byl pozitivní pás IgG WB. Bohužel, ne všechny laboratoře uvádějí celé spektrum pásů, protože OspA a OspB nejsou součástí sledování CDC pro pozitivní IgM nebo IgG WB. Tyto pásy mohou být specifické pro expozici více druhům borélií, pokud nedošlo k nedávné virové infekci nebo očkování proti boreliím.

Sérologické nálezy pacientů v naší studii ukázaly značný počet pacientů s negativním výsledkem testu ELISA a C6 ELISA,(obrázek 3), ale byly pozitivní na OspA (31 kDa) a OspB (34 kDa) na WB, jak je znázorněno na obrázku 1 a 2.

Navrhujeme proto, aby tyto pásy byly hlášeny a sledovány ve všech výsledcích WB vzorků, aby byla informována zdravotní péče o pravděpodobnosti expozice a aktivní infekce při chronickém onemocnění. To je zvláště důležité vzhledem k šíření nových druhů borélií ve Spojených státech

a Evropě, kde se schopnost způsobovat EM liší mezi jednotlivými B. burgdorferi sensu lato izoláty.

Většina z našich 200 pacientů (N=165) se statisticky zlepšila ve svých osmi hlavních boreliových symptomů na DDS CT (P<0,001), navzdory selhání nebo recidivě předchozí léčby. Pacienti sloužili

jako jejich vlastní kontroly. Rezistentní únava, myalgie, kloubní a nervové bolesti, bolesti hlavy, poruchy spánku a kognitivních funkcí – všechny tyto poruchy se zlepšily, stejně jako symptomy podobné malárii (denní a noční pocení, zimnice, návaly).

U většiny z nich se také objevily známky expozici více infekcím/koinfekcím. Mezi ně patřily

Anaplasma (13,5 %), Ehrlichia (14,5 %), Babesia (52 %), Bartonella (46,5 %), mykoplazma (82 %), RMSF (10 %), Q-horečka (8,5 %), tyfus (5 %), tularémie (16,5 %), brucella (10 %), C.pneumoniae (N=102, 51 %) a H. pylori (7,5 %). Virové infekce zahrnovaly HSV1 (23 %), HSV2 (11,5 %), HHV6 (81 %),

parvovirus (11,5 %) a západonilský virus (6,5 %). Paraziti byly nalezeny toxoplazmóza a B. microti a B. duncani. Přirozená omezení našich testovacích strategií (které byly prováděny především pomocí protilátek a technologie PCR) však narušila naši schopnost detekovat více druhů koinfekcí, které by mohly způsobovat příznaky a přitom by nebyly zjištěny při běžně používaném testování. Například někteří pacienti s babesiemi byli séronegativní a pozitivní byli pouze při testování RNA, pacienti nebyli rutinně testováni na všechny Mycoplasmata (včetně M. fermentans a M. penetrans), a přestože značné procento našich pacientů bylo testováno a mnoho znich bylo pozitivních na Bartonella henselae, existuje nejméně 38 různých druhů a poddruhů bartonel (a dalších druhů),

kandidátních druhů Candidatus), z nichž některé byly spojeny s lidským onemocněním. Neměli jsme přístup na naší newyorské klinice ke specializovaným laboratořím, které jsou schopny stanovit

vyhodnocení širšího spektra bartonelových infekcí.

Podle Zprávy o dalších klíšťaty přenášených nemocech – Diseases and Coinfections Subcommittee to Tick-Borne Disease Working Group zveřejněné na stránkách Health and Human Services (HHS) dne 4. května 2018, může být pro klinické lékaře také velmi obtížné diagnostikovat přítomnost Bartonell, protože existují důkazy, že se skrývají v intracelulárním kompartmentu.

Bez široce založené citlivé sérologie může být testování falešně negativní. Citlivost potvrzení diagnózy pomocí přímé detekce je také stále oblastí, kterou je třeba zlepšit i u dalších onemocnění přenášených klíšťaty a souběžných infekcí. Proto bude třeba zkoumat a zhodnotit skutečný počet jedinců s infekcemi Babesia a Bartonella a méně často diagnostikovaných infekcí přenášených klíšťaty/, koinfekcemi, jako je RMSF (Rocky Mouintain spotted fever), Q-horečka, tularémie a brucelóza.

Nízké pozitivní titry těchto infekcí by mohly být důsledkem zkřížené reaktivity s jinými rickettsiovými a bakteriálními infekcemi, intracelulárními infekcemi, ačkoli u některých jedinců došlo k reaktivaci

jejich infekce v průběhu času čtyřnásobně zvýšily titry, nebo pozitivní aglutinační testy u Brucelly. Zjistili jsme 10% výskyt pozitivních titrů na RMSF (N=20) a stejně tak i na RMSF podle zprávy HHS, „přibližně 10 % lidí ve Spojených státech Spojených státech (a na celém světě) má již existující specifické protilátky proti skvrnité horečce skupiny rickettsií (SFGR). Zdravotnickou péči tedy

může poskytovatel věnovat pacientovi s pozitivní reakcí na protilátky proti RMSF,myslet na sérologický test na RMSF, i když by se měl samožřemě zaměřit na i jinou příčinu onemocnění.

To ilustruje sílu a omezení sérologie a potřebu párových testů, kdy nelze definitivně potvrdit nebo vyloučit přítomnost infekce. „

Značný počet testů na protilátky proti B. duncani (N=175, 28 %) zjištěných u obyvatel žijících v severovýchodní části země byl neočekávaný. Falešně pozitivní sérologie na B. duncani je možná,

která může být spojena s akutní infekcí EBV, ale všichni pacienti v naší studii s EBV měli předchozí expozici, bez důkazu aktivní infekce (pomocí PCR). Pouze jeden pacient byl v roce 2003 PCR pozitivní na EBV, který byl zároveň HHV-6 PCR pozitivní a protilátky proti B. microti v té době negativní,

jehož titr B. duncani/WA-1 se stal pozitivním o 10 let později v roce 2013. V té době měla EBV a HHV-6 PCR negativní s klesajícím titrem protilátek proti kapsidě EBV IgG. Proto není pravděpodobné, že by reaktivita protilátek proti B. duncani/WA-1 u žádného z našich pacientů nebyla způsobena aktivací polyklonálních B-buněk aktivací v důsledku virové infekce.

I když cestování nelze vyloučit, cestování na západní/pacifické pobřeží by potenciálně mohlo být příčinou výskytu B. duncani.

Dvě nedávné publikace z roku 2018 hlásily rozšíření areálu výskytu lidské babeziózy na severovýchodě Spojených států, jakož i rozsáhlé rozšíření B. duncani na území Kanady.

Značný podíl těchto případů (67,7 %), které Scott et al v roce 2018 zaznamenali, bylo

zjištěna v Quebecu, Novém Brunšviku, Newfoundlandu a Novém Skotsku, na východním kanadském pobřeží v blízkosti státu Maine.

Sedm procent z 200 pacientů v naší studii žilo v Maine a byli pozitivně testováni na B. duncani. To naznačuje rozšíření druhu babesia stěhovavými zpěvnými ptáky, ačkoli je také možné, že původní objevitelé Babesia WA-1 (později označenou jako B. duncani) nerozpoznali její přítomnost v organismu jiných geografických oblastech. Jsou známy i další infekce přenášené klíšťaty

Šířící se prostřednictvím stěhovavých ptáků, například B. sensu lato spp. v severozápadní Kalifornii a rickettsie byly zaznamenána v celé Evropě.

Nová klíšťata a klíšťaty přenášené infekce se mohou objevit v oblastech, kde dříve nebyly rozpoznány. To byl případ asijského klíštěte dlouhorohého (Haemaphysalis longicornis), které bylo nedávno nalezeno ve Spojených státech New Jersey,Virginii, Západní Virginii, Arkansasu a Severním

Karolíně a také v Connecticutu a New Yorku. Toto klíště je známo, že je schopným přenašečem fleboviru, který způsobuje těžkou horečku s trombocytopenií a také je schopno způsobovat alfa-gal syndrom v jiných částech světa.

Ačkoli tyto infekce a onemocnění přenášená klíšťaty nebyly dosud ve Spojených státech s H. longicornis spojovány, ve Spojených státech je primární příčinou alfa-gal sy ve Spojených státech amerických klíště -lonestar ticky, A. americanum). Rozšíření screeningu a preventivních postupů je nezbytné. Jedním z nich je hodnocení pacientů z jihu Spojených států, kteří měli hraničně pozitivní IgE protilátky proti galaktóze-a-1, 3-galaktóze (alfa-gal) s příznaky odpovídajícími alfa-gal alergii na maso (opožděná kopřivka, příznaky gastrointestinálních poruch, a/nebo angioedém dýchacích cest několik minut až hodin po požití masa nebo želatinových kapslí obsahujících BSA).

Druhy klíšťat se rozšiřují v oblastech, kde se dříve nevyskytovaly (klíšťata lone star ticks se rozšířila z jihovýchodních států na Long Island ve státě New York v USA, což vede k nárůstu případů klíšťové encefalitidy a alfa-galové alergie) a v roce 2018 byla zaznamenána séroprevalence na jiné flaviviry,

jako je virus Powassan, se ukázalo, že se zvyšuje v lymeských oblastech, endemických oblastech ve Spojených státech. Třicet tři virů, včetně 24 domnělých nových druhů virů bylo také nedávno

objeveny u Ixodes scapularis, A. americanum a Dermacentor, variabilis nasbíraných v New Yorku a Connecticutu, a Virginii v roce 2018. Ačkoli úloha těchto virů byla dosud zatím nebyla stanovena, klíšťata obsahující více klíšťaty přenášených infekcí včetně bakterií, virů a parazitů (Babesia

spp.) přibývá a vyžadují trvalý dohled, zejména protože vícenásobné infekce přenášené klíšťaty, jako jsou babesie, také představují riziko pro krevní zásoby spolu s možností přenosu z matky na plod.

Očekává se tále častější koinfekce klíšťat černohlavých babesiemi spp. a B. burgdorferi ve Spojených státech,uvádějí vědci z Caryho institutu pro studium ekosystémů v New Yorku.

Na základě naší studie lze předpokládat, že B. duncani se mohla rozšířit do oblastí, které nebyly dříve rozpoznány, jen stejně jako bylo prokázáno zvyšující se expozici viru Powassan.

Vzhledem k tomu, že „bylo zjištěno pouze 13 případů výskytu B. duncani (WA-1 babesiózy), u kterých byl nezvratně prokázán výskyt babesiózy, etiologie onemocnění (přímá detekce původce v krvi), nebo PCR, kultivace in vitro), hlášeny a uznány Centrem pro kontrolu nemocí (Centers for Disease Control).

a prevence…, „naše zjištění je třeba potvrdit v případě větších klinických studiích s použitím dobře ověřených vzorků. Mnoho pacientů, kteří byli negativní na B. microti a pozitivní na B. duncani

s příznaky podobnými malárii (horečky, pocení, zimnice, zčervenání, „hlad po vzduchu“ s nevysvětlitelným kašlem) se zlepšila při léčbě babesií (atovaqon, atovaqon/proguanil, azitromycin,

a klindamycinem). Testování B. duncani by proto mělo být zváženo u každého pacienta s nevysvětlitelnou únavou, febrilním onemocněním a sugestivním laboratorním vyšetřením (anémie, trombocytopenie, elevace transamináz) žijících na severovýchodě Spojených států amerických,USA, kteří onemocní po kousnutí klíštětem nebo po transfuzi krve. Zvýšená nemocnost a úmrtnost na babeziózu může být přítomna u velmi mladých lidí, starších osob, osob s oslabenou imunitou (a

asplenické), jakož i u osob s přidruženými komorbiditami.

Další testování, které je třeba zvážit je vyšetření krevního obrazu a biochemický rozbor na přítomnost leukopenie,trombocytopenii a transaminázu, u pacientů s podezřením na infekci přenášenou klíštětem, protože tyto faktory mohou vyskytnout u erlichií, Anaplasmy, rickettsiových infekcí, stejně jako další druhy borélií včetně B. miyamotoi. Další infekce přenášené klíšťaty, jako je babezióza, by měly být také zváženy, u těžce nemocných pacientů, protože se často přenáší zároveň s borreliózou a může způsobit podobné hematologické potíže jako borrelióza, abnormality v krvi (leukopenie, trombocytopenie a transaminázy), a také hemolytické anémii (Babesia divergens zvyšuje počet onemocnění, která se vyskytují v krvi). Nedávné nálezy na myším modelu naznačují, že koinfekce B. burgdorferi oslabuje růst parazitů, zatímco přítomnost B. microti zhoršuje příznaky podobné borelióze. Každý pacient, který si stěžuje na nevysvětlitelné horečky, denní a noční pocení, zimnici, zčervenání, nevysvětlitelný kašel, a dušnost (hlad po vzduchu), které jsou otázkami

číslo 1 a číslo 22 (oddíl 1 HMQ), může mít souběžnou infekci babeziózou, malárii podobné

příznaky však mohou být přítomny s přidruženými laboratorními abnormalitami, včetně leukopenie, trombocytopenie, transaminázy a hemolytické anémie, a pacienti kteří jsou současně infikováni a/nebo mají nízkou hladinu parazitémie nemusí mít klasické příznaky babeziózy.

Hematologické abnormality včetně elevace transamináz obvykle odezněly při antiinfekční léčbě, pokud se nevyskytly jiné základní etiologie (u jednoho pacienta byla zjištěna přítomnost alfa-1-antitrypsinu a u dalšího byl zjištěna hemochromatóza). Přístup k panelu Babesia s Giemsou

(IFA) na více druhů babézií (B. microti, B. duncani [WA-1], B. divergens a Babesia sp.

EU1), s PCR106 a FISH testováním mohou pomoci stanovit diagnózu ve Spojených státech a v Evropě a zároveň vyloučit vyloučit jiné příčiny těchto příznaků. Vyšetření PCR na babesie použitá v naší studii detekovala DNA specifickou pro babesie B.microti a/nebo B. duncani. Několik našich pacientů bylo FISH (RNA) pozitivních (34,5 %), zatímco protilátky/PCR byly negativní, což poukazuje na význam širokého screeningového přístupu k odhalení babeziózy. Další potenciální infekce přenášené klíšťaty, včetně Bartonelly a tularemie by měly být také zváženy.v diferenciální diagnóze u osob, které se potýkají s nevysvětlitelnou chronickým únavovým, muskuloskeletálním onemocněním, stejně jako u pacientů s brucelózu, která byla zjištěna u malého procenta pacientů ze středozápadu Spojených států, u nichž byla diagnostikována chronickým únavovým syndromem (CFS). Přibližně 46 % pacientů s chronickým únavovým syndromem (CFS) bylo u našich pacientů bylo pozitivně testováno na přítomnost Bartonella species a 16,5 % na přítomnostměly pozitivní titry protilátek na tularémii. Jeden pacient v našem souboru s nevysvětlitelným autoimunitním onemocněním (Behcetův syndrom), u kterého téměř 20 let selhávaly jakékoli pokusy o léčbu různými nemoc modifikujícími antirevmatickými léky, měl zpočátku negativní titry bartonel, nízký pozitivní titr tularémie a negativní titr tuberkulózy, negativní VEGF spolu s nízkými pozitivními titry HHV6. Po zavedení kombinované intracelulární terapie DDS se jeho Bartonella titr a VEGF poprvé po letech stal pozitivní, titry tularémie se zvýšily čtyřnásobně (1:320+) a titry HHV-6 se podobně zvýšily na 1:1280, což naznačuje, že tento protokol demaskoval okultní séronegativní intracelulární infekce.

Objevení chronické infekce HHV6, Bartonell a Mycoplasmy bylo potvrzeno u dalších pacientů v naší studii s boreliózou. U jednoho pacienta s boreliózou a B. henselae (IgG 1:64+) měl pozitivní PCR na bartonely a dva pacienti měli pozitivní PCR na borelie s odstupem několika let, přestože byli běžně léčeni na boreliózu a užívali antibiotickou léčbu pro obě infekce. Další pacient s boreliózou, anaplazmózou a babeziózou (pozitivní B. microti [IgM 1:16+], B. duncani [1:256+], PCR a FISH+) měl tři pozitivní HHV6 PCR, pozitivní opakované vyšetření FISH na babesie (navzdory atovaqonu a azitromycinu), jakož i pozitivní PCR vyšetření na B. henselae a Mycoplasma species navzdory několikaletému kombinovanému léčení intracelulární antibiotickou terapií výše uvedených infekcí.

Intracelulární koinfekce jako Mycoplasma byly např. nalezeny u pacientů s CFS, u nichž byla následně diagnostikována B. burgdorferi. Většina pacientů v naší studii vykazovala expozici Babesia, Bartonella a

Mycoplasma, u menšího počtu byla prokázána expozice Anaplasma, Ehrlichia, skvrnitá horečka Skalistých hor, Q-horečka, tularémie a brucelly. V předchozích klinických studiích na 70 % pacientů s chronickou boreliózou vykazovalo expozici systémovým druhům Mycoplasma a tento druh byl převážně nalezen u borelií, byla M. fermentans. M. fermentans byla nalezena v klíšťatech v severní Kalifornii, New Yorku a New Jersey a důkazy o diseminované Mycoplasma fermentans u obyvatel New Jersey s předchozím přisátím klíštěte a následnými muskuloskeletálními příznaky byly publikovány v časopise ve vědecké literatuře, ačkoli úloha Mycoplasma druhů a důkaz vektorové kompetence klíšťat stále potřebuje potvrzení ve větších klinických studiích.

Po stanovení diagnózy je výhodou použití DDS u jedinců vystavených lymeské borelióze a babesiemi, dalšími intracelulárními koinfekcemi, s/nebo bez přidružených autoimunitním fenoménem, je to, že u DDS byla prokázána účinnost u autoimunitních onemocnění, jako je Behcetsova choroba a zároveň je účinný i proti boreliím a parazitárním infekcím malarického typu, jako je Babesia.

Její kombinace s doxycyklinem a rifampinem pomáhá rozšířit intracelulární pokrytí. Tyto klinické nálezy (expozice boréliím, Babesií a intracelulárních infekcí spolu s autoimunitními fenoménem) byly často přítomny u chronicky nemocných jedinců trpících onemocněním přenášeným klíšťaty v naší studii.

Je třeba provést dobře provedené kontrolované laboratorní a klinické studie, aby bylo možno použít protokol DDS CT a klinické praxi.

Rovněž jsme nekontrolovali placebo efekt. Tři charakteristické znaky placebo efektu, které ovlivňují výsledky léčby jsou role podmíněnosti, očekávání a lékaře pacienta. Pacienti, kteří k nám přišli z

jiných lékařských praxí, byli vystaveni těmto stejným faktorům, a přesto se jejich příznaky nezlepšily nebo se zlepšily pouze krátkodobě. Placebo účinky jsou také obvykle krátkodobým jevem, zejména u

bolesti a naši pacienti měli trvalé muskuloskeletální bolesti a DDS CT jim přínesl úlevu od neuropatické bolesti. Vzhledem k tomu, že více než 66 % našich pacientů mělo Herxheimerovy reakce (a často i se poté zlepšily), je možný i „nocebo“ efekt, který nelze vyloučit. Je však méně pravděpodobný v prostředí u chronické boreliózy/PTLDS, protože herxheimerovské reakce jsou častějším jevem, dobře známým jevem, který je sekundárním důsledkem antibiotik způsobujících

uvolňování cytokinů.

Jednou z klinických výzev pro poskytovatele zdravotní péče, která vyplynula z naší studie, je, že borélie, bartonely, Mycoplasmata, stejně jako Babézia microti přetrvávají navzdory běžně předepsané léčbě antibiotik nebo antimalarické/babesiové léčby. To bylo potvrzeno i v dalších vědeckých studiích.

U jednoho z pacientů v naší studii byly dokonce zjištěny známky přetrvávající babesie jak na základě DNA (PCR), tak na základě RNA (FISH) i přes užívání klindamycinu a chininu, jakož i atovaqonu a azitromycinu.

Přestože o některých imunitních a genetických etiologiích zodpovědných za perzistenci parazita Babesia informoval Horowitz již v roce 1999, až v roce 2010 je určil Wormser a v roce 2016 Lemieux a kol., když zjistili mutace v cytb. a rpl4 genů B. microti byly objeveny u pacientů s rezistentní infekcí. Výzkum účinnější léčby pro babeziózu jsou naléhavě potřebné.

Bakteriální infekce přenášené klíšťaty včetně boreliózy, bartonella species, rickettsie (Q-horečka, Coxiella burnetti), tularemie a mykoplazmy (M. fermentans) mohou být existovat jako chronické infekce v intracelulárním prostředí a následně zvyšují zánět v organismu.

V naší klinické studii byla u většiny pacientů prokázána expozice Mycoplasma pneumoniae a pět pacientů (2,5 %) bylo pozitivně testováno na přítomnost PCR pro M. fermentans, zatímco dva pacienti byli pozitivní (1 %) pomocí PCR na M. penetrans (ne všichni pacienti byli hodnoceni)

na tyto poddruhy). Jeden z pacientů v naší studii byl PCR pozitivní na M. fermentans třikrát po sobě

v průběhu 15 měsíců. V předchozí retrospektivní studii provedené v roce 2003, byla perzistence druhů Mycoplasma pozorována až téměř 1 rok při nitrobuněčné léčbě jedním lékem, která zahrnovala použití tetracyklinů, makrolidů nebo chinolony.

U dalšího pacienta byla Bartonella FISH (RNA) pozitivní i přes dlouhodobou antibiotickou terapii Doxycyklinem, rifampicinem a DDS CT spolu s Plaquenilem (který alkalizuje intracelulární kompartment a má účinek na roundbody formy) a extraktem z grapefruitových semen, (který rovněž působí na cystické formy/wall deficient forms) v kombinaci s látkami, které narušují biofilmy (stévie, oreganový olej) mají schopnost ovlivnit různé formy mnohočetných bakterií, které se vyskytují v organismu bakterií a parazitů současně, a to i v případě, že je přítomna séronegativita. Tento trojitý intracelulární antibiotický režim produkoval statistické zlepšení u naší skupiny pacientů s boreliózou

a přidruženými koinfekcemi, a to i přes předchozí užívání jednoho nebo dvou léků na boreliózu. Zda je tato kombinace účinná proti širokému spektru námi zjištěných nitrobuněčných koinfekcí u našich pacientů, je třeba ještě potvrdit ve větších kontrolovaných studiích.

Pokud se borelióza kombinuje s koinfekcemi, jako je Anaplasma, Babesia a Bartonella, je obzvláště důležité, aby se řešily všechny faktory, které narušují normální imunitu. Ačkoli většina našich pacientů měla komorbidity (tj. více koinfekcí, poruchy spánku, nedostatky ve výživě a jiné

abnormality na mapě MSIDS ovlivňující zánět), mnoho našich pacientů mělo také známky imunitní nedostatečnosti.

Třicet šest ze 175 testovaných pacientů mělo nízké hladiny IgG (20,6 %), z toho 14 pacientů mělo CVID; 45 pacientů mělo nízkou hladinu IgG podtřídy 1 (N=163, 27,6 %), 30 pacientů mělo nízkou hladinu IgG podtřídy 2 (N=164, 18,3 %), 51 pacientů mělo nízkou hladinu podtřídy IgG 3 (N=164, 31,1 %) a 14 pacientů mělo nízkou podtřídu IgG 4 (N=164, 8,5 %), přičemž několik pacientů mělo špatnou odpověď na pneumokokovou výzvu (N=4, 7,8 %). Tyto imunitní nedostatky by mohly mít vliv jak na tvorbu pozitivních protilátek a související nemocnost babesiózou a dalšími infekcemi, jako je Anaplasma. Anaplasma může mít nepříznivé účinky na imunitní systém a 13,5 % našich pacientů s touto infekcí pacientů mělo pozitivní protilátky proti A. phagocytophilum.

A. phagocytophilum používá několik únikových strategií, kdy inhibuje antimikrobiální funkce neutrofilů. Jedním z mechanismů je jeho schopnost inhibovat fúzi lyzozomů s cytoplazmatickými vakuolami a zároveň zastavuje nebo inhibuje signalizaci signálních drah. Leukopenie a zhoršená funkce neutrofilůu pacientů s HGA může podporovat náchylnost k sekundárním onemocněním a oportunním infekcím. Existují určité důkazy o imunosupresi u pacientů s HGA, a malé množství našich pacientů vykazovalo expozici anaplazmóze.

Během infekce A. phagocytophilum také zvyšuje regulaci tzv. produkci chemokinu IL-8 a také prozánětlivých cytokinů, což přispívá k jeho patofyziologickým účinkům. My jsme podobný nárůst symptomatologie pozorovali i u pacientů s boreliózou, když byli vystaveni Babesii a Bartonelle a dalším zdrojům zánětu, které se nacházejí na 16bodové mapě MSIDS. Tyto mohou zahrnovat genetické příčiny autoimunity, environmentální toxiny, nutriční nedostatky, potravinové alergie/senzitivita, nerovnováha mikrobiomu s děravým střevem nebo bez něj, a/nebo poruchy spánku. To vše může přispívat k volným radikálům/oxidačnímu stresu, což dále zvyšuje zánět a

symptomatologii s následnými účinky.

Chronické příznaky by se tedy mohly překrývat s multifaktoriálními příznaky v modelu MSIDS. Například únava může být způsobena infekcemi, zánětem nebo autoimunitou,neuropsychiatrickými a/nebo spánkovými poruchami, vlivem životního prostředí,toxiny, mitochondriální dysfunkcí, nutričními nedostatky, potravinovými alergiemi/citlivost, poruchy trávicího traktu a propustným střevem, poruchou osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinky (HPA), autonomní funkcí, poruchou metabolismu, dysfunkcí nervového systému, jakož i dekondice;

tyto potenciální faktory však byly často současně nebo již dříve léčeny, přičemž léčba infekcí měla významné pozitivní účinky.

Tyto faktory budou podrobně rozebrány v Precision Medicine: Úloha modelu MSIDS při definování,

diagnostice a léčbě chronické boreliózy/PTLDS a dalších chronických onemocnění: Část 2: Lymeská borelióza a její příznaky: část 2

Závěr a shrnutí

Mnoho našich pacientů nakažených boreliózou a s ní spojenými koinfekcemi měly závažné příznaky, které často recidivovaly při běžně používané terapii a neměli často žádné příznaky charakteru erytéma migrans, ani nesplňovaly kritéria dvoustupňového sledování CDC. Téměř dvě třetiny pacientů bylo vystaveno mezi pěti až osmi infekcemi/koinfekcemi a 14,5 % pacientů bylo PCR pozitivních na B. burgdorferi, přestože prošly, jak se předpokládalo, „adekvátní“ antibiotické léčbě po dobu několika měsíců nebo let předtím, než absolvovali DDS terapii (N29, 14,5 %). Důkaz přetrvávající infekce HHV6, Bartonella a/nebo Mycoplasma byl rovněž prokázán u několika pacientů potvrzeno metodou PCR, ačkoli u mnoha z nich v naší studie mělo důkazy o jiných zdravotních problémech, které představují přetrvávající příznaky. Ty zahrnovaly přidružené imunitní dysfunkce/imunitní nedostatečnost, zánět, environmentální toxiny s detoxikačními problémy, gastrointestinální problémy, alergie, nedostatky ve výživě, hormonální a autonomního nervového systému poruchy, dysregulace nervového systému, poruchy spánku a psychiatrické poruchy; poruchy u osob trpících boreliózou/PTLDS.

Žádný z těchto faktorů nebyl řešen v rámci třech předchozích randomizovaných kontrolovaných studiích NIH s boreliózou ani evropské studii PLEASE a mohly by částečně vysvětlovat, proč pacienti zůstali nemocní. Mnoho pacientů s perzistující boreliózou v těchto studiích selhalo konvenční beta-laktamové léčivo, tetracyklin, makrolidové nebo jiné antibiotické terapie, i když byly podávány po dobu 4-6 týdnů. Patřili mezi ně i ti pacienti, u kterých byla prokázána karditida, artritida a neuroborrelióza, včetně, ale nikoliv výlučně s příznaky diplopie (3. a 4. kraniální nerv [CN]),Bellova obrna (7. CN), hluchota (8. CN), porucha rovnováhy s ataxií (8. CN), obrnou jazyka (12. CN), poklesem ramene(11. CN) a pokles nohou nebo ochrnutí nohou (postižení míchy).

Část II tohoto retrospektivního přehledu se bude proto podrobně zabývat abnormalitami zjištěnými při vyšetření u osob trpících chronickou boreliózou/PTLDS, které by mohly být příčinou rezistentní, chronické symptomatologie.

MSIDS je precizní medicínský model, který bere v úvahu genetiku, environmentální faktory a faktory životního stylu, jakož i individuální rozdíly v infekční zátěži, přizpůsobení a výběr vhodné a optimální terapie, přizpůsobení a zacílení léčby s ohledem na individuální rozdíly. Našim cílem je řešit individuální potřeby pacientů,zlepšit klinické výsledky a minimalizovat vedlejší účinky.

Stoupající počet osob trpících lymskou boreliózou a dalšími dlouhodobě invalidizujícími nemocemi nás upozorňuje na nutnou změnu paradigmatu diagnostiky a léčby těchto onemocnění.

Model MSIDS a používání léků proti perzistujícím patogenům jako je DDS a pyrazinamid, tradičně používaných u pomalu rostoucích mykobakteriálních infekcí představují nové účinné terapeutické

možnosti u onemocnění přenášených klíšťaty. Terapie více léčivy s prodlouženou dobou trvání byly použity k úspěšné eradikaci Q-horečky, mykobakteriálních onemocnění (tj. léčba DDS s antituberkulotiky se používá u lepry již půl století), stejně jako u dalších onemocnění

zahrnující intracelulární mikroorganismy, jako je Brucella.

DDS CT spolu s několika látkami, které narušují biofilmy, snížila závažnost osmi hlavních boreliových příznaků v naší studii u osob s PTLDS/chronickou boreliózou, spolu s diagnostikováním

a adekvátní léčbou více druhů nitrobuněčných bakterií. Bartonella, mykoplazma, rickettsie, tularemie a brucella spolu s parazitárními infekcemi, jako jsou babesie a virové infekce včetně HHV-6 byly pravděpodobnými zdroji přispívající k zátěži nemocí.

Souhrnně lze říci, že DDS CT, spolu s identifikací a léčbou koinfekcí přenášených klíšťaty,

a abnormality na mapě MSIDS, to vše ovlivnilo chronickou symptomatologii a poskytuje rozšířený lékařský zdroj pro ty, kteří selhávají v tradiční terapii.

Poděkování

Děkujeme našemu výzkumnému centru Hudson Valley Healing Arts Center: Haley Moss Dillonové, Sonje Sideriasové, Heather Orzaové a dalším členům týmuRenee Nelsonové za jejich pomoc a také Aronu G. Wiegandovi,Egamarii Alacamové a Connorovi Duncanovi, kteří pomáhali s daty. Děkujeme Bay Area Lyme (BAL) Foundation a organizaci MSIDS Research Foundation (MRF) za to, že nám poskytly výzkumné granty pro část této studie týkající se vytěžování dat. Dr. Richard I Horowitz

by také rád vyjádřil své uznání svým kolegům a členům podvýboru HHS pro nemoci přenášené klíšťaty za jejich obětavost a odborné znalosti při diagnostice a léčbě onemocnění přenášených klíšťaty. Na stránkách vyjádřené názory jsou názory Dr. Richarda I Horowitze

Disclosure

Financující subjekty se nepodílely na přípravě projektu na sběru, analýzách nebo interpretaci výsledků studie údajů, při psaní rukopisu ani při rozhodování o tom, zda bude studie provedena v souladu s pravidly stanovenými v článku.

o zveřejnění výsledků.

Zveřejnění informací

Autoři neuvádějí žádné střety zájmů v souvislosti s touto prací.

Reference:

References

1. Kugeler KJ, Farley GM, Forrester JD, Mead PS. Geographic distribution

and expansion of human Lyme disease, United States. Emerg

Infect Dis. 2015;21(8):1455–1457.

2. How many people get Lyme disease? Lyme disease. CDC. Available

from: https://www.cdc.gov/lyme/stats/humancases.html. Accessed

February 13, 2018.

3. Rosenberg R, Lindsey NP, Fischer M, et al. Vital signs: trends in

reported vectorborne disease cases — United States and Territories,

2004–2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(17):496–501.

4. Record number of tickborne diseases reported in U.S. in 2017.

CDC online newsroom. CDC. Available from: https://www.cdc.gov/

media/releases/2018/s1114-record-number-tickborne-diseases.html.

Accessed December 19, 2018.

5. National Lyme STATs underestimate local cases. Available from:

https://uw-media.poughkeepsiejournal.com/video/embed/94-

817864?sitelabel=reimagine&continuousplay=true&placement=uwsmallarticleattophtml5&

keywords=pou-lyme-disease%2Cticks%2C

centers-for-disease-control-and-prevention%2Clyme-disease%2Cep

idemiology%2Chealth&simpleTarget=&simpleExclusion=disasters

&pagetype=story. Accessed May 21, 2018.

6. Klempner MS, Hu LT, Evans J, et al. Two controlled trials of antibiotic

treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme

disease. N Engl J Med. 2001;345(2):85–92.

7. Johnson L, Wilcox S, Mankoff J, Stricker RB. Severity of chronic

Lyme disease compared to other chronic conditions: a quality of life

survey. Peer J. 2014;2:e322.

8. I. Horowitz RIH, Freeman PR. The use of dapsone as a novel “persister”

drug in the treatment of chronic Lyme disease/post treatment Lyme

disease syndrome. J Clin Exp Dermatol Res. 2016;07(03):345.

9. Zhang Y, Yew WW, Barer MR. Targeting persisters for tuberculosis

control. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(5):2223–2230.

10. Barr J. A short history of dapsone, or an alternative model of drug

development. J Hist Med Allied Sci. 2011;66(4):425–467.

11. Horowitz RI, Freeman P. The use of dapsone as a novel “persister”

drug in the treatment of chronic Lyme disease/post treatment Lyme

disease syndrome. J Clin Exp Dermatol Res. 2016;07(03):345.

12. WHO Model prescribing information: drugs used in leprosy. Available

from: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2988e/. Accessed May

27, 2018.

13. Citera M, Freeman PR, Horowitz RI. Empirical validation of the

Horowitz multiple systemic infectious disease syndrome questionnaire

for suspected Lyme disease. Int J Gen Med. 2017;10:249–273.

14. Shadick NA, Phillips CB, Sangha O, et al. Musculoskeletal and neurologic

outcomes in patients with previously treated Lyme disease.

Ann Intern Med. 1999;131(12):919–926.

15. Ma B, Christen B, Leung D, Vigo-Pelfrey C. Serodiagnosis of

Lyme borreliosis by western immunoblot: reactivity of various significant

antibodies against Borrelia burgdorferi. J Clin Microbiol.

1992;30(2):370–376.

16. Fearnley A, Gupta K, Freeman PR, Horowitz RI. Effect of Dapsone

and its Antimicrobial Combinations on Borrelia burgdorferi Biofilms.

Presented at: the ILADS 16th Annual Meeting; 2016; Boston, MA.

17. Butler T. The Jarisch-Herxheimer reaction after antibiotic treatment of

spirochetal infections: a review of recent cases and our understanding

of pathogenesis. Am J Trop Med Hyg. 2017;96(1):46–52.

18. Kaplanski G, Granel B, Vaz T, Durand JM. Jarisch-Herxheimer reaction

complicating the treatment of chronic Q fever endocarditis: elevated

TNFalpha and IL-6 serum levels. J Infect. 1998;37(1):83–84.

19. Wajcman H, Galactéros F. Le déficit en glucose-6 phosphate déshydrogénase:

protection contre le paludisme et risque d’accidents

hémolytiques. Comptes Rendus Biologies. 2004;327(8):711–720.

20. Jopling WH. Side-effects of antileprosy drugs in common use. Lepr

Rev. 1983;54(4):261–270.

21. Guragain S, Upadhayay N, Bhattarai BM. Adverse reactions in leprosy

patients who underwent dapsone multidrug therapy: a retrospective

study. Clin Pharmacol. 2017;9:73–78.

22. Morrison DB, Williams EF. Methemoglobin reduction by glutathione

or cysteine. Science. 1938;87(2245):15–16.

23. Burke P, Jahangir K, Mr K, Kolber MR. Dapsone-induced methemoglobinemia.

Can Fam Physician. 2013;59(9):958–961.

24. East J, Blanton LS. Symptomatic hyperbilirubinemia secondary to

dapsone-induced hemolysis and atazanavir therapy. Antimicrob Agents

Chemother. 2012;56(2):1081–1083.

25. Gilbert’s syndrome – Symptoms and causes – Mayo Clinic. Available

from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gilbertssyndrome/

symptoms-causes/syc-20372811. Accessed July 11, 2018.

26. Na X, Kelly C. Probiotics in Clostridium difficile infection. J Clin

Gastroenterol. 2011;45(Suppl):S154–S158.

27. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic

associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile

disease. Am J Gastroenterol. 2006;101(4):812–822.

28. Lawley TD, Clare S, Walker AW, et al. Targeted restoration of the

intestinal microbiota with a simple, defined bacteriotherapy resolves

relapsing Clostridium difficile disease in mice. PLoS Pathog.

2012;8(10):e1002995.

29. Castagliuolo I, Riegler MF, Valenick L, Lamont JT, Pothoulakis C.

Saccharomyces boulardii protease inhibits the effects of Clostridium

difficile toxins A and B in human colonic mucosa. Infect Immun.

1999;67(1):302–307.

30. Prince HE, Lapé-Nixon M, Patel H, Yeh C. Comparison of the Babesia

duncani (WA1) IgG detection rates among clinical sera submitted to a

reference laboratory for WA1 IgG testing and blood donor specimens

from diverse geographic areas of the United States. Clin Vaccine Immunol. 2010;17(11):1729–1733.

31. Direct diagnostic tests for Lyme disease. Clinical infectious diseases.

Oxford Academic. Available from: https://academic.oup.com/cid/

advance-article/doi/10.1093/cid/ciy614/5126199. Accessed December

19, 2018.

32. The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes

of treatment. NEJM. Available from: https://www.nejm.org/doi/

full/10.1056/NEJM200306123482423. Accessed July 25, 2018.

33. Tibbles CD, Edlow JA. Does this patient have erythema migrans?

JAMA. 2007;297(23):2617–2627.

34. Strle F, Wormser GP, Mead P, et al. Gender disparity between cutaneous

and non-cutaneous manifestations of Lyme borreliosis. PLoS One.

2013;8(5):e64110.

35. Stonehouse A, Studdiford JS, Henry CA. An update on the diagnosis

and treatment of early Lyme disease: “focusing on the bull’s eye, you

may miss the mark”. J Emerg Med. 2010;39(5):e147–e151.

36. Surveillance case definitions for current and historical conditions.

NNDSS. Available from: https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/.

Accessed August 3, 2018.

37. Craft JE, Fischer DK, Shimamoto GT, Steere AC. Antigens of Borrelia

burgdorferi recognized during Lyme disease. Appearance of a new

immunoglobulin M response and expansion of the immunoglobulin

G response late in the illness. J Clin Invest. 1986;78(4):934–939.

38. Embers ME, Hasenkampf NR, Jacobs MB, et al. Variable manifestations,

diverse seroreactivity and post-treatment persistence in nonhuman

primates exposed to Borrelia burgdorferi by tick feeding. PLoS

One. 2017;12(12):e0189071.

39. Elsner RA, Hastey CJ, Olsen KJ, Baumgarth N. Suppression of longlived

humoral immunity following Borrelia burgdorferi infection.

PLoS Pathog. 2015;11(7):e1004976.

40. Marangoni A, Sparacino M, Mondardini V, et al. Comparative evaluation

of two enzyme linked immunosorbent assay methods and three

Western blot methods for the diagnosis of culture-confirmed early

lyme borreliosis in Italy. New Microbiol. 2005;28(1):37–43.

41. Ang CW, Notermans DW, Hommes M, Simoons-Smit AM, Herremans

T. Large differences between test strategies for the detection of anti-

Borrelia antibodies are revealed by comparing eight ELISAs and five

immunoblots. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30(8):1027–1032.

42. Steere AC, Disease SL. Seronegative Lyme disease. JAMA.

1993;270(11):1369b.

43. Kaiser R. False-negative serology in patients with neuroborreliosis

and the value of employing of different borrelial strains in serological

assays. J Med Microbiol. 2000;49(10):911–915.

44. Brunner M. New method for detection of Borrelia burgdorferi antigen

complexed to antibody in seronegative Lyme disease. J Immunol

Methods. 2001;249(1–2):185–190.

45. Dejmková H, Hulínska D, Tegzová D, Pavelka K, Gatterová J, Vavrík

P. Seronegative Lyme arthritis caused by Borrelia garinii. Clin Rheumatol.

2002;21(4):330–334.

46. Breier F, Khanakah G, Stanek G, et al. Isolation and polymerase chain

reaction typing of Borrelia afzelii from a skin lesion in a seronegative

patient with generalized ulcerating bullous lichen sclerosus et

atrophicus. Br J Dermatol. 2001;144(2):387–392.

47. Schutzer SE, Coyle PK, Belman AL, Golightly MG, Drulle J. Sequestration

of antibody to Borrelia burgdorferi in immune complexes in

seronegative Lyme disease. The Lancet. 1990;335(8685):312–315.

48. Cook M, Puri B. Commercial test kits for detection of Lyme borreliosis:

a meta-analysis of test accuracy. Int J Gen Med. 2016;9:427–440.

49. Cook M, Puri B. Application of Bayesian decision-making to laboratory

testing for Lyme disease and comparison with testing for HIV.

Int J Gen Med. 2017;10:113–123.

50. Dattwyler RJ, Volkman DJ, Luft BJ, et al. Dissociation of specific Tand

B-lymphocyte responses to Borrelia burgdorferi. N Engl J Med.

1988;319(22):1441–1446.

51. Pikelj F, Strle F, Mozina M. Seronegative Lyme disease and transitory

atrioventricular block. Ann Intern Med. 1989;111(1):90.

52. Leeflang MMG, Ang CW, Berkhout J, et al. The diagnostic accuracy of

serological tests for Lyme borreliosis in Europe: a systematic review

and meta-analysis. BMC Infectious Diseases. 2016;16(1):140.

53. Office of HIV/AIDS and Infectious Disease Policy AS for H (ASH).

Report of Other TBDS and Co-Infections Subcommittee; May 9,

2018. HHS.gov. Available from: https://www.hhs.gov/ash/advisorycommittees/

tickbornedisease/reports/other-tbds-2018-5-9/index.html.

Accessed May 21, 2018.

54. Branda JA, Linskey K, Kim YA, Steere AC, Ferraro MJ. Two-tiered

antibody testing for Lyme disease with use of 2 enzyme immunoassays,

a whole-cell sonicate enzyme immunoassay followed by a VlsE C6

peptide enzyme immunoassay. Clin Infect Dis. 2011;53(6):541–547.

55. Rudenko N, Golovchenko M, Grubhoffer L, Oliver JH. Updates on

Borrelia burgdorferi sensu lato complex with respect to public health.

Ticks Tick Borne Dis. 2011;2(3):123–128.

56. Roscoe C, Epperly T. Tick-borne relapsing fever. Am Fam Physician.

2005;72(10):2039–2044.

57. Porwancher R. A reanalysis of IgM Western blot criteria for the diagnosis

of early Lyme disease. J Infect Dis. 1999;179(4):1021–1024.

58. Arnaboldi PM, Dattwyler RJ. Cross-reactive epitopes in Borrelia

burgdorferi p66. Clin Vaccine Immunol. 2015;22(7):840–843.

59. Bruckbauer HR, Preac-Mursic V, Fuchs R, Wilske B. Cross-reactive

proteins of Borrelia burgdorferi. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.

1992;11(3):224–232.

60. Krause PJ, Carroll M, Fedorova N, et al. Human Borrelia miyamotoi

infection in California: serodiagnosis is complicated by multiple

endemic Borrelia species. PLoS One. 2018;13(2):e0191725.

61. Strobino B, Steinhagen K, Meyer W, et al. A community study of

Borrelia burgdorferi antibodies among individuals with prior Lyme

disease in endemic areas. Healthcare. 2018;6(2):69.

62. Horowitz RI. Approach to diagnosing Lyme disease misses a large

proportion of cases. BMJ. 2016;352:i113.

63. Branda JA, Rosenberg ES. Borrelia miyamotoi: a lesson in disease

discovery. Ann Intern Med. 2013;159(1):61.

64. Rudenko N, Golovchenko M, Vancova M, Clark K, Grubhoffer L, Oliver

JH. Isolation of live Borrelia burgdorferi sensu lato spirochaetes from

patients with undefined disorders and symptoms not typical for Lyme

borreliosis. Clin Microbiol Infect. 2016;22(3):267:267.e9.

65. Nieto NC, Porter WT, Wachara JC, et al. Using citizen science to

describe the prevalence and distribution of tick bite and exposure to tickborne

diseases in the United States. PLoS One. 2018;13(7):e0199644.

66. Baranton G, Postic D, Saint Girons I, Girons S I, et al. Delineation

of Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii sp. nov., and

group VS461 associated with Lyme borreliosis. Int J Syst Bacteriol.

1992;42(3):378–383.

67. Hauser U, Lehnert G, Lobentanzer R, Wilske B. Interpretation criteria

for standardized Western blots for three European species of Borrelia

burgdorferi sensu lato. J Clin Microbiol. 1997;35(6):1433–1444.

68. Improved Sensitivity of Lyme disease Western Blots Prepared with

a Mixture of Borrelia Burgdorferi Strains 297 and B31. Available

from: http://austinpublishinggroup.com/chronic-diseases/fulltext/

chronicdiseases-v1-id1009.php. Accessed December 19, 2018.

69. Liu S, Cruz I, Ramos C, Taleon P, Ramasamy R, Shah J. Pilot study

of immunoblots with recombinant Borrelia burgdorferi antigens for

laboratory diagnosis of Lyme disease. Healthcare. 2018;6(3):99.

70. Woodman ME, Cooley AE, Stevenson B. Production of outer surface

protein A by Borrelia burgdorferi during transmission from infected

mammals to feeding ticks is insufficient to trigger OspA seroconversion.

FEMS Immunol Med Microbiol. 2008;54(2):277–282.

71. Strother KO, Hodzic E, Barthold SW, de Silva AM. Infection of mice

with Lyme disease spirochetes constitutively producing outer surface

proteins A and B. Infect Immun. 2007;75(6):2786–2794.

72. Akin E, Mchugh GL, Flavell RA, Fikrig E, Steere AC. The immunoglobulin

(IgG) antibody response to OspA and OspB correlates with

severe and prolonged Lyme arthritis and the IgG response to P35 correlates

with mild and brief arthritis. Infect Immun. 1999;67(1):173–181.

73. Alaedini A, Latov N. Antibodies against OspA epitopes of Borrelia

burgdorferi cross-react with neural tissue. J Neuroimmunol.

2005;159(1–2):192–195.

74. Tijsse-Klasen E, Pandak N, Hengeveld P, Takumi K, Koopmans MPG,

Sprong H. Ability to cause erythema migrans differs between Borrelia

burgdorferi sensu lato isolates. Parasit Vectors. 2013;6(1):23.

75. Mozayeni BR, Maggi RG, Bradley JM, Breitschwerdt EB. Rheumatological

presentation of Bartonella koehlerae and Bartonella henselae

bacteremias. Medicine. 2018;97(17):e0465.

76. Office of HIV/AIDS and Infectious Disease Policy AS for H (ASH).

Report of Other TBDS and Co-Infections Subcommittee; May 9,

2018. Available from: https://www.hhs.gov/ash/advisory-committees/

tickbornedisease/reports/other-tbds-2018-5-9/index.html. Accessed

May 21, 2018.

77. Goethert HK, Molloy P, Berardi V, Weeks K, Telford SR, Srt I. Zoonotic

Babesia microti in the northeastern U.S.: evidence for the expansion

of a specific parasite lineage. PLoS One. 2018;13(3):e0193837.

78. Scott J, Scott C. Human babesiosis caused by Babesia duncani has

widespread distribution across Canada. Healthcare. 2018;6(2):49.

79. Scott JD, La D, Durden LA. Amblyomma dissimile Koch (Acari:

Ixodidae) parasitizes bird captured in Canada. Systematic and Applied

Acarology. 2015;20(8):854–860.

80. Scott JD. First record of locally acquired human babesiosis in Canada

caused by Babesia duncani: a case report. SAGE Open Med Case Rep.

2017;5:2050313X1772564.

81. Hamer SA, Goldberg TL, Kitron UD, et al. Wild birds and urban

ecology of ticks and tick-borne pathogens, Chicago, Illinois, USA,

2005–2010. Emerg. Infect. Dis.. 2012;18(10):1589–1595.

82. Elfving K, Olsen B, Bergstrom S. Dissemination of spotted fever Rickettsia

agents in Europe by migrating birds. 2018. Available from: http://

journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0008572.

Accessed July 6.

83. Mascarelli PE, Mcquillan M, Harms C, Harms R, Breitschwerdt E.

Bartonella henselae and B. koehlerae DNA in birds. Emerg Infect Dis.

2014;20:491–492.

84. Newman EA, Eisen L, Eisen RJ, et al. Borrelia burgdorferi sensu lato

spirochetes in wild birds in northwestern California: associations

with ecological factors, bird behavior and tick infestation. Plos One.

2015;10(2):e0118146.

85. Girard YA, Fedorova N, Lane RS. Genetic diversity of Borrelia burgdorferi

and detection of B. bissettii-like DNA in serum of north-coastal

California residents. J Clin Microbiol. 2011;49(3):945–954.

86. Asian ticks (mysteriously) turned up on a New Jersey sheep.

NPR.org. Available from: https://www.npr.org/sections/goatsandsoda/

2018/02/27/588408433/asian-ticks-mysteriously-turned-up-ona-

new-jersey-sheep. Accessed July 6, 2018.

87. Rosenbaum L. This invasive tick can clone itself and suck livestock

dry. Science News. Available from: https://www.sciencenews.org/

article/invasive-longhorned-tick-can-clone-itself-suck-livestock-dry.

Published June 29, 2018. Accessed July 6, 2018.

88. WCSU confirms first specimen of new tick in Connecticut –

NewsTimes. Available from: https://www.newstimes.com/local/

article/WCSU-confirms-first-specimen-of-new-tick-in-13193573.php.

Accessed September 3, 2018.

89. Chinuki Y, Ishiwata K, Yamaji K, Takahashi H, Morita E. Haemaphysalis

longicornis tick bites are a possible cause of red meat allergy in

Japan. Allergy. 2016;71(3):421–425.

90. Commins SP, Platts-Mills TA. Tick bites and red meat allergy. Curr

Opin Allergy Clin Immunol. 2013;13(4):354–359.

91. Thomm AM, Schotthoefer AM, Dupuis AP, et al. Development and

validation of a serologic test panel for detection of Powassan virus

infection in U.S. patients residing in regions where Lyme disease is

endemic. mSphere. 2018;3(1):e00467-17.

92. Tokarz R, Sameroff S, Tagliafierro T, et al. Identification of Novel

Viruses in Amblyomma americanum, Dermacentor variabilis, and

Ixodes scapularis Ticks. mSphere. 2018;3(2):e00614-17.

93. Moritz ED, Winton CS, Tonnetti L, et al. Screening for Babesia microti

in the U.S. Blood Supply. N Engl J Med. 2016;375(23):2236–2245.

94. Feder HM, Lawlor M, Krause PJ. Babesiosis in pregnancy. New Engl

J Med. 2003;349(2):195–196.

95. Hersh MH, Ostfeld RS, Mchenry DJ, et al. Co-infection of Blacklegged

ticks with Babesia microti and Borrelia burgdorferi is higher than expected

and acquired from small mammal hosts. PLoS ONE. 2014;9(6):e99348.

96. Saetre K, Godhwani N, Maria M, et al. Congenital babesiosis after

maternal infection with Borrelia burgdorferi and Babesia microti.

J Pediatric Infect Dis Soc. 2018;7(1):e1–e5.

97. Krause PJ, Gewurz BE, Hill D, et al. Persistent and relapsing babesiosis

in immunocompromised patients. Clin Infect Dis. 2008;46(3):370–376.

98. Sethi S, Alcid D, Kesarwala H, Tolan RW. Probable congenital babesiosis

in infant, New Jersey, USA. Emerg Infect Dis. 2009;15(5):788–791.

99. Anderson A, Bijlmer H, Fournier P.-E. Diagnosis and management of

Q fever — United States; 2013. Available from: https://www.cdc.gov/

mmwr/preview/mmwrhtml/rr6203a1.htm. Accessed May 21, 2018.

100. Chowdri HR, Gugliotta JL, Berardi VP, et al. Borrelia miyamotoi

Infection Presenting as Human Granulocytic Anaplasmosis. Ann Intern

Med. 2013;159(1):21–27.

101. Krause PJ, Telford SR, Spielman A, et al. Concurrent Lyme disease

and babesiosis. Evidence for increased severity and duration of illness.

JAMA. 1996;275(21):1657–1660.

102. Mylonakis E, Eleftherios M. When to suspect and how to monitor

babesiosis. Am Fam Physician. 2001;63(10):1969–1975.

103. Investigating disease severity in an animal model of concurrent babesiosis

and Lyme disease. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/30367867. Accessed December 19, 2018.

104. Horowitz ML, Coletta F, Fein AM. Delayed onset adult respiratory

distress syndrome in babesiosis. Chest. 1994;106(4):1299–1301.

105. Knapp KL, Rice NA. Human coinfection with Borrelia burgdorferi and

Babesia microti in the United States. J Parasitol Res. 2015;2015:1–11.

106. Wilson M, Glaser KC, Adams-Fish D, Boley M, Mayda M, Molestina

RE. Development of droplet digital PCR for the detection of Babesia

microti and Babesia duncani. Exp Parasitol. 2015;149:24–31.

107. Shah J, Mark O, Weltman H, et al. Fluorescence in situ hybridization (fish)

assays for diagnosing malaria in endemic areas. PLoS One. 2015;10:9.

108. Lempereur L, Shiels B, Heyman P, et al. A retrospective serological

survey on human babesiosis in Belgium. Clin Microbiol Infect.

2015;21(1):96:96.e1.

109. Eskow E, Rao RV, Mordechai E. Concurrent infection of the central

nervous system by Borrelia burgdorferi and Bartonella henselae:

evidence for a novel tick-borne disease complex. Arch Neurol.

2001;58(9):1357–1363.

110. Pérez-Castrillón JL, Bachiller-Luque P, Martín-Luquero M, Mena-

Martín FJ, Herreros V. Tularemia epidemic in northwestern Spain:

Clinical description and therapeutic response. Clin Infect Dis.

2001;33(4):573–576.

111. Nicolson GL, Gan R, Haier J. Multiple co-infections (Mycoplasma,

Chlamydia, human herpes virus-6) in blood of chronic fatigue

syndrome patients: association with signs and symptoms. APMIS.

2003;111(5):557–566.

112. Horowitz R.I, Freeman P.R. Are Mycobacterium drugs effective for

treatment resistant Lyme disease, Tick- borne co-infections, and

autoimmune disease? ResearchGate. Available from: https://www.

researchgate.net/publication/314217187_Are_Mycobacterium_Drugs_

Effective_for_Treatment_Resistant_Lyme_Disease_Tick-_Borne_Co-

Infections_and_Autoimmune_Disease. Accessed February 5, 2018.

113. Nicolson GL, Nicolson NL, Haier J. Chronic fatigue syndrome patients

subsequently diagnosed with lyme disease Borrelia burgdorferi :

evidence for Mycoplasma species coinfections. Journal of Chronic

Fatigue Syndrome. 2007;14(4):5–17.

114. Eskow E, Adelson ME, Rao RV, Mordechai E. Evidence for disseminated

Mycoplasma fermentans in New Jersey residents with antecedent

tick attachment and subsequent musculoskeletal symptoms. J Clin Rheumatol. 2003;9(2):77–87.

115. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient

relationship. Physiol Rev. 2013;93(3):1207–1246.

116. Castelnuovo G, Giusti EM, Manzoni GM, et al. What is the role of the

placebo effect for pain relief in neurorehabilitation? Clinical implications

from the Italian consensus Conference on pain in neurorehabilitation.

Front Neurol. 2018;9:310.

117. Minnick MF, Battisti JM, Pestilence BJM. Pestilence, persistence and

pathogenicity: infection strategies of Bartonella. Future Microbiol.

2009;4(6):743–758.

118. Maggi RG, Mascarelli PE, Havenga LN, Naidoo V, Breitschwerdt

EB. Co-infection with Anaplasma platys, Bartonella henselae and

Candidatus Mycoplasma haematoparvum in a veterinarian. Parasit

Vectors. 2013;6:103.

119. Allred DR. Babesiosis: persistence in the face of adversity. Trends

Parasitol. 2003;19(2):51–55.

120. Krause PJ, Spielman A, Telford SR, et al. Persistent parasitemia after

acute babesiosis. N Engl J Med. 1998;339(3):160–165.

121. Rudenko N, Golovchenko M, Vancova M, Clark K, Grubhoffer L, Oliver

JH. Isolation of live Borrelia burgdorferi sensu lato spirochaetes from

patients with undefined disorders and symptoms not typical for Lyme

borreliosis. Clin Microbiol Infect. 2016;22(3):267:267.e9.

122. Lee SH, Vigliotti JS, Vigliotti VS, Jones W, Moorcroft TA, Lantsman

K. DNA sequencing diagnosis of off-season spirochetemia with low

bacterial density in Borrelia burgdorferi and Borrelia miyamotoi

infections. Int J Mol Sci. 2014;15(7):11364–11386.

123. Lee SH, Vigliotti JS, Vigliotti VS, Jones W, Shearer DM. Detection of

borreliae in archived sera from patients with clinically suspect Lyme

disease. Int J Mol Sci. 2014;15(3):4284–4298.

124. Ericson M, Balakrishnan N, Mozayeni BR, Br M, et al. Culture, PCR,

DNA sequencing, and second harmonic generation (SHG) visualization

of Bartonella henselae from a surgically excised human femoral

head. Clin Rheumatol. 2017;36(7):1669–1675.

125. Harms A, Dehio C. Intruders below the radar: molecular pathogenesis

of Bartonella spp. Clin Microbiol Rev. 2012;25(1):42–78.

126. Finlay BB, Mcfadden G. Anti-Immunology: evasion of the host

immune system by bacterial and viral pathogens. Cell. 2006;124(4):

767–782.

127. Nicolson GL. Chronic bacterial and viral infections in neurodegenerative

and neurobehavioral diseases. Lab Med. 2008;39(5):291–299.

128. Horowitz RI, Horowitz RI. 2003. Mycoplasma Infections in Chronic

Lyme Disease: A Retrospective Analysis of Co-Infection and Persistence

Demonstrated by PCR Analysis Despite Long Term Antibiotic

Treatment [Abstract]. Presented at: 16th International Scientific Conference

on Lyme & Other Tick-Borne Disorders; 2003; Hartford CT.

129. Horowitz RI. Chronic Persistent Babesiosis after Clindamycin and

Quinine/Mepron and Zithromax. [Abstract]. 12th International Conference

on Lyme Borreliosis. Presented at: 12th International Conference

on Lyme Borreliosis; April 1999; New York, NY.

130. Wormser GP, Prasad A, Neuhaus E, et al. Emergence of resistance

to azithromycin-atovaquone in immunocompromised patients with

Babesia microti infection. Clin Infect Dis. 2010;50(3):381–386.

131. Lemieux JE, Tran AD, Freimark L, et al. A global map of genetic

diversity in Babesia microti reveals strong population structure and

identifies variants associated with clinical relapse. Nat Microbiol.

2016;1(7):16079.

132. Sánchez-Vargas FM, Gómez-Duarte OG. Mycoplasma pneumoniaean

emerging extra-pulmonary pathogen. Clin Microbiol Infect.

2008;14(2):105–115.

133. Donta ST. Macrolide therapy of chronic Lyme disease. Med Sci Monit.

2003;9(11):PI136–142.

134. Brorson O, Brorson SH. An in vitro study of the susceptibility of mobile

and cystic forms of Borrelia burgdorferi to hydroxychloroquine. Int

Microbiol. 2002;5(1):25–31.

135. Goc A, Rath M, Donta ST. The anti-borreliae efficacy of phytochemicals

and micronutrients: an update. Ther Adv Infect Dis.

2016;3(3–4):75–82.

136. Feng J, Zhang S, Shi W, Zubcevik N, Miklossy J, Zhang Y. Selective

essential oils from spice or culinary herbs have high activity against stationary

phase and biofilm Borrelia burgdorferi. Front Med. 2017;4:169.

137. Lerner A, Matthias T. Changes in intestinal tight junction permeability

associated with industrial food additives explain the rising incidence

of autoimmune disease. Autoimmun Rev. 2015;14(6):479–489.

138. Moutailler S, Valiente Moro C, Vaumourin E, et al. Co-infection

of ticks: the rule rather than the exception. PLoS Negl Trop Dis.

2016;10(3):e0004539.

139. Nelder MP, Russell CB, Sheehan NJ, et al. Human pathogens associated

with the blacklegged tick Ixodes scapularis: a systematic review.

Parasit Vectors. 2016;9:265.

140. Breitschwerdt EB. Bartonellosis: one health perspectives for an emerging

infectious disease. Ilar J. 2014;55(1):46–58.

141. Breitschwerdt EB. Bartonellosis, one health and all creatures great

and small. Vet Dermatol. 2017;28(1):96–e21.

142. Nicolson G, Haier J. Role of chronic bacterial and viral infections in

neurodegenerative, neurobehavioural, psychiatric, autoimmune and

fatiguing illnesses: Part 2. Br J Med Pract. 2010;2010(3):301–310.

143. Simecka JW, Ross SE, Cassell GH, Davis JK. Interactions of mycoplasmas

with B cells: antibody production and nonspecific effects.

Clin Infect Dis. 1993;17(Suppl 1):S176–S182.

144. Furr PM, Taylor-Robinson D, Webster AD. Mycoplasmas and ureaplasmas

in patients with hypogammaglobulinaemia and their role in

arthritis: microbiological observations over twenty years. Ann Rheum

Dis. 1994;53(3):183–187.

145. Chen W, Li D, Paulus B, Wilson I, Chadwick VS. High prevalence

of Mycoplasma pneumoniae in intestinal mucosal biopsies from

patients with inflammatory bowel disease and controls. Dig Dis Sci.

2001;46(11):2529–2535.

146. Maeda Y, Kurakawa T, Umemoto E, et al. Dysbiosis contributes to

arthritis development via activation of autoreactive T cells in the

intestine. Arthritis Rheumatol. 2016;68(11):2646–2661.

147. Parks CG, Miller FW, Pollard KM, Km P, et al. Expert panel

Workshop consensus statement on the role of the environment

in the development of autoimmune disease. Int J Mol Sci.

2014;15(8):14269–14297.

148. Jomova K, Vondrakova D, Lawson M, Valko M, Metals VM. Metals,

oxidative stress and neurodegenerative disorders. Mol Cell Biochem.

2010;345(1–2):91–104.

149. Horowitz RI. Clinical roundup: selected treatment options for Lyme

disease. Altern Complement Ther. 2012;18(4):220–225.

150. Horowitz RI, Freeman PR. Precision medicine: the role of the MSIDS

model in defining, diagnosing, and treating chronic Lyme Disease/Post

treatment Lyme disease syndrome and other chronic illness: Part 2.

Healthcare. 2018;6(4):129.

151. Doshi S, Keilp JG, Strobino B, Mcelhiney M, Rabkin J, Fallon BA.

Depressive symptoms and suicidal ideation among symptomatic

patients with a history of Lyme disease vs two comparison groups.

Psychosomatics. 2018;59(5):481–489.

152. Krupp LB, Hyman LG, Grimson R, et al. Study and treatment of post

Lyme disease (STOP-LD): a randomized double masked clinical trial.

Neurology. 2003;60(12):1923–1930.

153. Fallon BA, Keilp JG, Corbera KM, Ba F, Km C, et al. A randomized,

placebo-controlled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme

encephalopathy. Neurology. 2008;70(13):992–1003.

154. Berende A, Ter Hofstede HJ, Vos FJ, Hofstede Hjm TER, et al. Randomized

trial of longer-term therapy for symptoms attributed to Lyme

disease. N Engl J Med. 2016;374(13):1209–1220.

155. Larry Jameson J, Longo DL, Medicine—personalized P. Problematic,

and promising. Obstetrical & Gynecological Survey. 2015;70(10):612.

156. Kersh GJ. Antimicrobial therapies for Q fever. Expert Rev Anti Infect

Ther. 2013;11(11):1207–1214.

157. Alavi SM, Alavi L. Treatment of brucellosis: a systematic review

of studies in recent twenty years. Caspian J Intern Med. 2013;4(2):

636–641.